玻璃酸钠结合系统化护理干预治疗膝关节骨性关节炎的临床研究

李彩霞，张董喆，马迎存

（1 河南省中医院疼痛科，河南 郑州；2 河南中医药大学，河南 郑州）

0 引言

膝关节骨性关节炎[1]（knee osteoarthritis，KOA）的发病率较高，在临床中较为常见。发病后患者的表现主要为关节的软骨出现变性、磨损、退变，同时关节边缘和软骨下区出现骨质增生，患者会表现出不同程度的关节疼痛、肿胀及功能活动受到限制。该病的发生率随着年龄的增长会出现增高的趋势，中老年人常见、多发，且较为顽固，对患者的生活质量造成严重的影响，也会影响患者的劳动力，致残率高，家庭和社会负担较重。本科于2016 年12月至2017 年7 月对80 例膝关节骨性关节炎患者实施玻璃酸钠注射液关节腔内注射联合系统化护理干预治疗，收到较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年12 月至2017 年7 月到河南省中医院疼痛科就诊的KOA 患者共80 例，按随机数字表法分成对照组（C组，n=40）和试验组（P 组，n=40）。两组患者的一般资料进行分析显示差异无统计学意义(P＞0.05)，可进行临床观察。对照组患者给予玻璃酸钠注射液关节腔内注射，并予常规护理，试验组在对照组基础上，实施系统化护理干预。两组患者均由同一组医护人员施行治疗和护理。

1.2 治疗及护理方法

1.2.1 对照组

协助患者处于仰卧位的状态，将膝关节伸展开，选择好穿刺点，即髌骨上缘的水平线与髌骨外缘的垂直线的交点，做好局部的消毒工作，操作者戴好无菌手套，铺巾，使用的麻醉药物为1%的利多卡因，麻醉后进行穿刺。若关节腔内有积液存在应将其抽吸干净后再进行注射，注射液为玻璃酸钠，剂量为25mg。注射完成后对患膝进行被动活动以将药物分布均匀，进行压迫止血操作。每周1 次，连续5 次为1 个疗程。治疗过程中予常规护理。

1.2.2 试验组

在对照组的基础上，采用以下系统化护理干预。

1.2.2.1 治疗过程的全程化护理

玻璃酸钠注射液治疗前做好评估，对于血压高且情绪紧张者、严重心脏病者、治疗部位皮肤有红肿或感染者、患有血友病或其他出血倾向者、体质极度虚弱者禁忌操作。做好心理护理，耐心细致的向患者介绍玻璃酸钠注射液治疗的情况和注意事项，安慰患者，并消除其恐惧心理。协助患者签有创治疗知情同意书。患者进入治疗室后，摆好体位，充分暴露治疗部位，并常规消毒。对于膝关节有明显肿胀的、积液较多的患者应在无菌环境中进行操作，将积液抽吸干净，再进行关节腔注射，具体方法为进行常规消毒，再使用5ml 的注射器对关节腔进行穿刺，对于有积液的患者先将积液抽吸干净，再缓慢注射25mg 的玻璃酸钠注射液，注射完成后对膝关节进行活动以将药物充分的均匀分布开。每周1 次。治疗完毕加压片刻，无菌棉覆盖针眼，无菌棉上粘贴输液贴。治疗过程中，严密观察患者的情况，一旦出现异常情况后要将治疗马上停止，并将患者放于平卧位，严重的患者需要进行给氧，并与医生合作进行抢救工作。治疗后观察治疗部位情况，嘱患者多休息，3d 内保持治疗针眼处清洁干燥，避免水和汗渍浸湿，避免针孔出现感染的现象。治疗后饮食应清淡，避免辛辣刺激。

1.2.2.2 放射式冲击波护理

体外冲击波能够发出一定的能量，并从人体中的组织及体液中穿过，从而到达患处后发挥治疗效果，由护理人员在玻璃酸钠注射后第2d 每隔1d 进行一次体外冲击波治疗。冲击波治疗前：注意评估患者，做好心理护理，向患者讲解冲击波治疗全方面的情况，并告知患者应该注意的问题，并稳定患者的情绪。病室环境温度适宜。告知患者治疗前不应空腹或是饱食，将大小便排空，并告知患者在治疗中不能随意的变换体位或移动体位。治疗中：患者体位处于半坐卧位，将一薄枕放置于患肢窝处，让患者放松。以触诊的方式来寻找患者的疼痛部位，确定疼痛部位，准确地找出疼痛部位，将能量密度的最大值位于焦点的中心。告知患者冲击波进入到体内会有疼痛感，其疼痛情况与肌肉注射相似。治疗过程中随时询问患者感受，注意冲击强度、位置及深度。作用最明显的时候是患者感觉到冲击波的作用点在痛感最强烈的地方，同时伴有冲击胀痛感。在整个治疗期间应对患者的不适情况进行观察，一旦出现头晕、心慌或是出冷汗等应停止治疗。治疗后对患者的生命体征进行监测，并观察患者的皮肤情况，看是否有发红、出血点，关节是否有肿胀及局部疼痛的情况，并做好记录，注意局部保暖，做好饮食指导。

1.2.2.3 健康宣教

通过健康教育，指导患者认识该病的复杂性和反复性，改变生活方式,掌握科学的运动疗法，告知患者要坚持有规律地进行肌力锻炼。通过健康宣教能够增加患者对疾病的了解，掌握一些预防疾病的方法，从而树立起乐观的心态，能够积极地面对疾病并配合，与医护人员形成良好的关系，从而利于疾病的恢复。

1.2.2.4 心理护理

本病好发于40 岁以上中老年人，此年龄阶段的患者本身工作、家庭、健康压力大，负担重，而且症状反复发作，疼痛难忍，严重影响生活质量，容易产生焦虑、抑郁等负面情绪，通过心理护理使患者对疾病有充分的了解和认识，明确早期、正规治疗的必要性，鼓励患者坚持治疗。向患者介绍治疗成功的病例，告诫患者疾病不可怕，鼓励患者树立战胜疾病的信心，逐步消除紧张、焦虑、急躁、抑郁的情绪。倾听、关心并帮助患者，使之更好地克服各种困难，促进患者身心全面康复。

1.2.2.5 功能锻炼

向患者讲解主动锻炼的重要性，积极配合治疗进行功能锻炼。锻炼要循序渐进，量力而为，持之以恒。①空骑自行车锻炼：患者仰卧在床，屈髋屈膝各90°，然后慢慢伸直，双下肢交替做以上动作，如同蹬自行车。②直腿抬高锻炼：患者处于仰卧位，将膝关节自然状态下伸直，将双下肢交替抬高，一般抬至50°-60°，并保持体位在空中停留，停留时间为10s。③股四头肌等长收缩锻炼：患者处于坐位，分别于膝关节0°、90°时做等长收缩，收缩10s 后放松10s。

1.3 观察指标及评价标准

日本骨科协会评估治疗(Japanese orthopaedic association, JOA)评分[2]：根据行走能力、上下楼能力、屈曲角度强直挛缩及肿胀程度4 个方面进行评分，评分≥65 分说明关节功能改善。

视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分[3]：用10cm 长的直线来表示疼痛程度，从0 到10 依次表示无痛、疼痛及剧痛，让患者根据自己的疼痛情况标示出疼痛位置，测量出长度，以表示患者的疼痛程度。

临床疗效判断标准：参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》：①治愈：患膝关节的临床症状均消失，能够进行正常的活动。②好转：患膝关节的症状有明显的减轻，且活动的功能有好转。③无效：患膝关节症状均未发生任何的改善。总有效率=（治愈例数+ 好转例数）/ 总例数×100%。

1.4 统计学方法

所有的数据均使用SPSS17.0 软件进行统计学分析，其中计量资料与计数资料分别使用（±s）、（%）表示，并分别进行t 和χ2检验，若组间有统计学差异则使用P＜0.05 表示。

2 结果

2.1 VAS 评分比较

两组患者治疗后VAS 评分较治疗前均明显降低(P＜0.01)；治疗后P 组VAS 评分较C 组显著降低(P＜0.01)，见表1。

表1 两组患者VAS 评分比较

2.2 JOA 评分比较

两组患者治疗后JOA 评分较治疗前均明显升高(P＜0.01)；治疗后P 组JOA 评分较C 组升高更为明显(P＜0.01)，见表2。

表2 两组患者JOA 评分比较

2.3 临床疗效比较

治疗后P 组总有效率明显优于C 组(P＜0.01)，见表3。

表3 两组总有效率比较

3 讨论

KOA 是临床的常见病和多发病，治疗主要以缓解疼痛、改善功能活动度、延缓病情的进展为主要目的[4,5]，可分为保守治疗和手术疗法两种，前者的治疗方式主要是对患者进行健康教育、加强康复理疗、进行关节腔内注射及口服药物等，但没有方法能够达到治愈的效果。

膝关节关节腔注射是治疗KOA 的一种重要方法，是将药物直接作用于病变部位，从而起到很好的治疗作用。透明质酸，又称玻璃酸钠，是膝关节滑膜组织中的天然大分子黏多糖，为膝关节滑液重要的组成部分，同时也是软骨细胞外基质的主要成分之一，在膝关节腔内起润滑作用，并可以覆盖和保护关节软骨，从而抑制软骨表面变性；从生物学的角度分析，注射透明质酸有增加黏弹性和抗炎的效果[6,7]。

体外冲击波治疗可以对膝关节内的软骨进行保护，抑制炎症发生，防止软骨下骨的损伤，缓解膝关节骨性关节炎引起的疼痛，延缓病程的进展[8]。但是，体外冲击波治疗膝关节骨性关节炎的机制尚不完全清楚。另外，健康教育[9,10]也是治疗KOA 的重要组成部分，在健康教育之下易患人群对疾病有了一些了解，尤其对于KOA 的致病因素，从而能够对膝关节进行保护，以降低疾病的发生率。

本研究发现，两组患者治疗后VAS 评分较治疗前均明显降低(P＜0.01)，P 组VAS 评分较C 组显著降低(P＜0.01)；治疗后JOA 评分较治疗前均明显升高(P＜0.01)，而P 组JOA 评分升高更为明显(P＜0.01)；治疗后P 组总有效率为95%，C 组总有效率为85%，P 组明显优于C 组(P＜0.01)。该病好发人群为中老年人，病情容易反复，缠绵难愈[11,12]。传统的护理方式较为被动，缺乏全程化观念、人性化关怀、心理健康疏导，或方式比较单一，具有一定的局限性。本研究通过心理教育、健康宣教、放射式冲击波理疗、功能锻炼、全程化护理相结合构成一套系统化护理方案，结合玻璃酸钠关节腔注射治疗KOA的医护结合方案临床效果好，可以迅速缓解疼痛症状、改善功能状态，提高患者生活质量。