改良腹部轮换注射位卡在皮下注射低分子肝素中的应用

张丽娟，黄侠侠，夏彩芬*

（张家港市第一人民医院重症医学科，江苏 苏州 215600）

低分子肝素是近年来全球应用最广泛的抗凝药物[1]，是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝药物。与肝素相比，它具有生物利用度高、半衰期长、抗栓作用强、出血反应少等优点[2]。据文献报道在传统规范操作下，低分子肝素皮下注射致皮下出血的发生率为34%～87%[4]。

1 资料和方法

1.1 一般资料

所选我科2017年4月～2018年4月住院患者120例，符合caprini评分≥3分，属于发生VTE中危以上。纳入标准：年龄≥18岁；无肝素过敏史；血小板计数、凝血酶时间、肝肾功能指标均正常。腹部皮肤无损伤、疤痕、皮疹、刺痛或擦伤色素沉着；采用低分子肝素注射疗法，皮下注射时间≥7天。

排除标准：患者精神疾病，无法配合治疗；在研究期间，腹部同时注射两种以上药物者；因腹部手术入我科有切口者；入科3个月内有使用肝素类药物史或使用溶栓药物，如阿司匹林、氯吡格雷等；有血液系统疾病影响凝血功能者；合并严重的肾功能不全；有出血危险的器官损伤（消化性溃疡，出血性脑血管意外等）。

1.2 分组方法

采用随机平均分组法分为6组，A1组：常规注射法（qd注射）共注射次数160次；A2组，常规注射法（q12h）注射次数280次；B1组：十字轮换注射法（qd注射），共注射次数160次；B2组：十字轮换注射法（q12h注射），共注射次数280次；C1组：改良表腹部轮换注射法（qd注射），共注射次数160次。C2组：结果显示，改良腹部轮换注射位卡所致的皮下青紫及硬结发生率明显低于其他两种方法。并且十字轮换注射法与常规注射法。

1.3 注射方法

所有患者采用同一注射标准，即直接使用预装药液（依诺肝素钠）进行注射，注射前不用排气，针筒内有预留0.1 mL空气，气泡在上。选择部位均为腹部，有研究提出由于腹部面积大且皮下脂肪层较厚,毛细血管相对较少且组织疏松,脐周有丰富的腹壁血管网,利于药物吸收,所以均首选腹部[5]。选择好注射部位后，一手用食指和大拇指捏起皮肤，另一手针尖朝下垂直进针，深度为针尖长度的1/2～2/3，不抽回血，用拇指按压抗凝针剂顶端，缓慢推尽药液10秒，停留10秒，拔针，不按压。q12h皮下注射定位卡标有1号～31号对应的注射点，同时标有日和夜，如下图所示。临床护士将肚脐孔对准肚脐位置，根据当日日期选择对应的数字，在数字的小孔内用安尔碘棉签在孔中央画点做标记，拿去定位注射卡，再进行消毒注射。

1.4 观察指标

观察皮下青紫程度：因低分子肝素皮下注射后发生皮下淤血的高峰在48 h后[7]。患者每次注射48小时后由两名不知情的护理人员观察腹部皮下出血情况。如有皮下青紫，用软尺测量青紫的直径，单位是“mm”，在相应出血部位进行标记，记录在记录表上，直至停止低分子肝素皮下注射后48小时。

根据表1测量皮下出血程度。

表1 皮下出血程度评估表[8]

每组病人皮下青紫发生率：每组病人注射后皮下青紫数与注射总数之比。

观察皮下硬结程度：注射48小时后由两名不知情的护理人员观察腹部硬结情况。用软尺测量最大皮下硬结直径，单位是“mm”，在相应硬结部位进行标记，记录在记录表上。

根据表2测算皮下硬结的程度

1.5 统计学方法

利用SPSS 19.0软件对研究中的数据进行了分析和处理。性别比例、不良反应发生率等。结果表明，平均值±标准差用作表示测量数据的方法（平均年龄等），t作为组间数据进行测试。比较后，当P＜时，获得P＜0.05具有统计学意义。

2 结 果

将三组的qd皮下注射依诺肝素钠48小时后皮下青紫、硬结发生率比较，C1组与其他两组比明显更低，比较得出的结果具有统计学意义（P＜0.05），同时B1组的发生率也要低于A1组，组间差异明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 qd皮下注射依诺肝素钠48小时后皮下青紫、硬结发生率比较[n（%）]

将三组的q12h皮下注射依诺肝素钠48小时后皮下青紫、硬结发生率比较，C2组与其他两组比明显更低，比较得出的结果，差异有统计学意义（P＜0.05），同时B2组的发生率也要低于A2组，组间差异明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。表3 q12h皮下注射依诺肝素钠每48小时后皮下青紫、 硬结发生率比较[n（%）]

注：*与A2组相比，P＜0.05；^与B2组相比，P＜0.05.

3 讨 论

ICU患者由于病情危重、各种创伤、手术后、各种置管、呼吸机使用后，患者需要长期卧床不能下床活动，长期卧床使血流速度减慢，血液处于高凝状态。

结果表明，改良腹部旋转注射位置卡引起的皮下紫绀和硬结的生率明显低于其他两种方法。交叉旋转注射和常规注射也有不同。同样注射方法q12h，注射时出现皮下挫伤和硬化该比率略高于qd注射。通过该卡的应用，定位准确，减少了随机选择部件的情况;可以保证每个注射点之间的间距>；2 cm，有效避免2周（qd卡）、1周（q 12h卡）重复注射，使腹腔注射部位均匀，有效避免同一注射点。由子注射引起的皮下药物浓度太高，毛细血管被破坏以增加出血的可能性。

从而降低注射部位皮下出血和硬结的发生率；减少护士在操作中反复交接带来的工作量和麻烦，可行性强，达到统一规范操作方法，每个患者床位放置一张注射定位卡，让护士可以随手取用，易被护士接受。