王道坤应用疏肝和胃汤治疗脾胃病验案举隅

2020-05-16白敏段永强马骏巩子汉

中国中医药信息杂志 2020年5期

白敏，段永强，马骏，巩子汉

王道坤应用疏肝和胃汤治疗脾胃病验案举隅

白敏1，段永强1，2，马骏1，巩子汉1

1.甘肃中医药大学，甘肃兰州 730020；2.敦煌医学与转化教育部重点实验室，甘肃兰州 730020

本文介绍王道坤教授临床运用疏肝和胃汤治疗便秘、呕吐、胃痞案，总结王教授从肝论治脾胃病之思想。王教授认为，脾胃气机升降有赖于肝气的疏泄，肝气郁不舒则脾胃气机不畅，无以斡旋中焦，运化失司则诸病生。故治疗脾胃病时，应重视调理肝气，以畅达周身气机，肝气条达则脾胃升降功能恢复，诸症向愈。

名医经验；王道坤；疏肝和胃汤；异病同治

王道坤教授是第三、五、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证50余载，涉及内、外、妇、儿病症，对脾胃病更有独特经验。笔者有幸侍诊，收获颇丰，兹将王教授运用疏肝和胃汤治疗不同疾病的经验介绍如下。

1 疏肝和胃汤方义解析

肝属木、主疏泄而喜条达，脾胃属土、主受纳运化，为木土相克之脏。生理情况下，脾胃运化有赖肝气疏泄条达，即《血证论》所谓“木之性主于疏泄，食气入胃全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。肝疏泄功能正常，既可助脾之运化，以升清阳、上输水谷精微归于肺，又可助胃之受纳腐熟，使浊气下降，以通肠腑。病理情况下，肝脏为病，最易影响脾胃，故《金匮要略》强调“见肝之病，知肝传脾”，《类证治裁》有“诸病多自肝来，以其犯中宫之土，刚性难驯”。肝气疏泄不及，则郁于中焦，横逆克犯脾胃。故治疗脾胃病法当疏泄肝木以安脾胃，正如《外经微言》“肝木自郁，郁甚而克主愈力，脾胃受伤，气难转输……郁解而肝气自平，何至克土。土无木克，则脾胃之气自易升腾”。因此，在调理肝与脾胃关系上，畅达肝气以使肝胃气机调和，成为治疗脾胃病的重要原则之一。

临床上，该类患者证见胃脘攻撑作痛，甚则痛及胁背，胃中嘈杂泛酸，口苦，心烦易怒，舌红苔黄，脉弦略数。因现代社会生活压力大，凡门诊求医问药之人情志不畅者十之七八，而情志不遂，肝气失于疏泄，则横逆克犯脾胃以为病。对此，王教授创制疏肝和胃汤，该方以四逆散为基础方，重在行气疏肝，佐以陈皮、半夏、香附、紫苏梗理气和胃。

2 典型病例

案例1：患者，女，41岁，2018年5月10日就诊。便秘5年余，1个月前与丈夫生气后加重。刻下：便秘、三五日一行，时感胃脘堵闷不舒，伴呃逆反酸，急躁易怒，生气时自觉有气窜及肩胛感胀痛，伴后项凉，形体偏瘦，纳差，眠可，舌红，苔中部微黄，脉弦略细。曾在外院诊为“糜烂性胃炎”。中医诊断：便秘，证属肝郁气滞、腑气不通。治当疏肝行气、降逆通腑。处方：柴胡15 g，白芍15 g，枳壳15 g，法半夏12 g，陈皮12 g，香附12 g，紫苏梗15 g，厚朴12 g，炒槟榔12 g，大黄（后下）6 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣3枚。14剂，每日1剂，水煎，早晚饭后1 h服。嘱调畅心情，劳逸结合，忌食辛辣生冷、肥甘厚腻之品。

2018年5月26日二诊：大便基本通畅，余症好转，昨日因饮食不慎而自觉胃烧，反酸加重，纳眠可，舌脉同前。守方去大黄，加煅瓦楞30 g、海螵蛸15 g。以该方加减服用半月后，大便通畅，余症消失。

按：本案乃情志不畅，肝气郁结壅滞，致胃失和降，腑气不通。《难经》云：“……假令得肝脉，其外证：善洁，面青，善怒；其内证：脐左有动气，按之牢若痛；其病：四肢满，闭癃，溲便难，转筋。有是者肝也，无是者非也……”提示便难当责之肝，肝主疏泄，若疏泄失常，气机开合失司，腑气壅滞，故秘结不通。《中医临证备要•吞酸》云：“胃中泛酸，胃中有烧灼感，多因于肝气犯胃”[1]。本案患者反酸亦归因于肝气不疏。王教授初诊遵“木郁达之”之法，以柴胡、枳壳疏肝行气解郁，法半夏、陈皮、紫苏梗、香附理脾胃之气以和胃，厚朴、大黄、槟榔行大肠之气以通腑。全方共奏疏肝和胃、行气通腑之功。二诊时，守方去大黄以减泻下之力，加煅瓦楞、海螵蛸以增强制酸止痛之功。本案充分体现王教授从肝论治胃肠病的诊疗思想，助肝气之疏泄，调整一身之气机，以奏通腑解秘之效。

案例2：患者，女，28岁，2018年9月16日初诊。因饮食不节及情志不舒，致进食油腻、寒凉及刺激性食物后恶心呕吐1年。刻下：食不慎则呕，时呃逆，头昏蒙，肢重，神疲乏力，纳食欠佳，眠可，大便时溏，耳鸣，口干苦，不欲饮水，月经不调、量少，带下量多、色黄，舌淡胖大、边有齿痕，苔水滑微黄，脉弦略细。3个月前外院胃镜示“食道中段小息肉，慢性胃炎”，B超示“慢性胆囊炎”。中医诊断：呕吐，证属肝胃不和、脾虚湿盛，治当疏肝和胃、健脾利湿。处方：柴胡15 g，枳壳15 g，白芍15 g，法半夏12 g，陈皮12 g，党参20 g，茯苓12 g，白术12 g，香附12 g，紫苏梗12 g，鲜姜12 g，焦山楂15 g，焦麦芽15 g，焦神曲15 g，炙甘草6 g，大枣3枚。7剂，每日1剂，水煎，早晚饭后1 h服。嘱调畅情志，劳逸结合，忌食辛辣生冷、肥甘厚腻之品。

2018年9月24日二诊：药后呕吐明显减轻，食欲有所增加，头昏重及神疲乏力大减，大便时溏、每日2次，仍耳鸣，呃逆频作，口苦不欲饮，舌脉同前。守方改鲜姜至6 g，茯苓、白术各15 g，加丁香、柿蒂各10 g，磁石30 g。继服7剂后，诸症基本消失，大便偶有不成形，舌淡、胖大，苔白，脉细。嘱服香砂六君丸善后。

按：本案证属肝胃不和，脾虚湿盛。《类证活人书》云：“阳明之气下行，今厥而上行，故为气逆，气逆则呕。”提示生理情况下，胃气当降，而今胃气不降反升，故而致呕。《素问•宝命全形论篇》“土得木而达”提示，肝疏泄功能正常，全身气机通达，有助于脾胃升降功能协调。若疏泄功能异常，致胃气不降则生胀满，胃气上逆则呕吐、呃逆。又“诸湿肿满，皆属于脾”，“脾虚生湿”。脾虚清气不升，则见头昏蒙；脾虚生湿，则口干不欲饮、肢重疲乏、舌胖大而有齿痕，苔水滑；肝郁化火，随胆经上炎，则耳鸣、口苦；肝郁疏泄不及，脾虚化源不足，则月经不调、量少；肝郁脾虚，湿热下注，则带下量多、色黄。治宜疏肝和胃、健脾利湿。方用法半夏、鲜姜相伍以和胃止呕；柴胡、枳壳、陈皮疏肝行气而解郁；四君子汤健脾益气而除湿；香附、紫苏梗理气和胃；焦山楂、焦麦芽、焦神曲助消化。全方共奏疏肝和胃、健脾除湿之功效。二诊时，药已对症，效不更方。故守方减鲜姜用量，避免对肾脏损伤[2]；又便溏、舌脉同前，提示脾虚水湿仍重，故加大白术、茯苓用量，以健脾利湿；呃逆频，故加丁香、柿蒂相须为用以止呃；耳鸣仍在，故加磁石以平肝潜阳，防虚火上扰。后因素体脾虚，故以香砂六君丸缓图之。

案例3：患者，女，61岁，2018年11月9日初诊。胃脘痞满2月余。4个月前被诊为“慢性萎缩性胃炎”，经西医治疗，胃脘疼痛基本消失，但胃脘痞满不舒。刻下：胃脘痞闷不舒，生气后加重，无反酸呕吐，平素脾气差，易怒，时觉脘胁胀，纳差，口干喜饮，便可、日行2次，巅顶痛频作，眠欠佳，舌淡红、有点刺，苔腻微黄，脉弦细。2018年5月16日胃镜示“慢性萎缩性胃炎，慢性肠炎”。中医诊断：胃痞，证属肝脾不调、热聚痞结，治当疏肝和胃、清热消痞。处方：柴胡15 g，白芍15 g，枳壳15 g，法半夏12 g，陈皮12 g，香附12 g，紫苏梗15 g，佛手15 g，木香10 g，砂仁10 g，黄芩12 g，蒲公英10 g，焦山楂15 g，焦麦芽15 g，焦神曲15 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣3枚。7剂，每日1剂，水煎，早晚饭后1 h服。嘱调畅心情，劳逸结合，忌食辛辣生冷、肥甘厚腻之品。

2018年11月16日二诊：诸症缓解，仍眠差、多梦，胁肋发胀，舌淡红，苔薄微黄，脉弦细。守方加合欢皮15 g、远志12 g、川楝子15 g。加减服用1个月后，诸症明显改善。

按：本案证属肝脾不调，热聚痞结。《丹溪心法•痞》有“脾气不和，中央痞塞，皆土邪之所谓也”，强调中焦痞塞滞闷，理当责之于脾土功能受邪。本案患者乃情志不遂，肝气不畅，失于疏泄，木郁而致土壅。肝气郁结，克犯脾土，日久累及于胃，脾胃运化转输、调节气机功能失常，清气不升，浊气不降，中焦滞塞不得流通，故见胃痞。肝气不畅，循经扰动，肝经布于胁肋，上达巅顶，则见脘胁作胀、巅顶痛频作；肝气不畅，日久郁而化火，故口干不欲饮、舌红有点刺、苔黄；肝气不畅，累及脾胃，中焦痞塞不舒，故纳差、不欲食。治宜疏肝醒脾、清热消痞。方用疏肝和胃汤加减，药用柴胡、枳壳、陈皮疏肝行气以解郁，木香、砂仁相须芳香醒脾以消痞塞，紫苏梗、佛手、法半夏、香附和胃降逆，黄芩、蒲公英清肝经郁热，焦山楂、焦麦芽、焦神曲助消化。全方共奏疏肝醒脾、清热消痞之功用。二诊时：药已对症，唯眠差梦多，故守方加合欢皮、远志解郁安神；脘胁胀仍作，加川楝子以引药入肝经，加强疏肝行气之力。后守方加减服用1个月，诸症基本消失。

3 小结

临床上，王教授对脾胃病患者多诊断为肝胃不和或肝脾不调。《灵枢•病传》有“病先发于肝，三日而之脾，五日而之胃”，提示病理情况下肝与脾胃的密切关系。因情所伤，情志不畅，则肝气郁结，或郁而化火，循经上扰，或横逆中焦，克犯脾胃。肝气郁结，影响于胃，胃气不降，则胃中胀满、腑气不通；胃气上逆，则呃逆、呕吐等；脾气不和，则中焦痞塞。对此，王教授常处疏肝和胃汤，重在条畅肝气，肝气畅达，则脾胃升降功能恢复，脾胃复则诸症向愈。上述案例充分体现王教授治疗脾胃病异病同治思想，值得同道学习。

[1] 秦伯未,吴大真,王凤岐.秦伯未医学名著全书[M].北京：中医古籍出版社,2003：364.

[2] 焦树德.用药心得十讲[M].北京：人民卫生出版社,2004：21.

Examples of Medical Cases of Wang Daokun'sDecoction in Treatment of Spleen and Stomach Diseases

BAI Min1, DUAN Yongqiang1,2, MA Jun1, GONG Zihan1

This article introduced Professor Wang Daokun's clinical application ofDecoction in treating constipation, vomiting and stomach distension cases, and summarized Professor Wang's thought of treating spleen and stomach diseases from liver. Professor Wang believed that the normal ascent and descent of spleen-stomach qi depends on the dredging of liver-qi. If the liver-qi is not smooth, then the spleen-stomach qi will not be harmonized, the middle-jiao will be obstructed, and the spleen-stomach dysfunction will cause various diseases. Therefore, in the treatment of spleen and stomach diseases, attention should be paid to regulating liver-qi, so as to smooth the qi in the whole body and liver-qi, then restore the ascending and descending function of spleen and stomach, and all the symptoms will be healed.

experience of famous doctors; Wang Daokun;Decoction; the same treatment for different diseases