温清法治疗恶性肿瘤应用探析

2020-05-16张婷周红光

中国中医药信息杂志 2020年5期

关键词：干姜反酸中焦

张婷，周红光

温清法治疗恶性肿瘤应用探析

张婷1，周红光1，2

1.南京中医药大学江苏省中医药防治肿瘤协同创新中心，江苏南京 210023； 2.南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029

近年来，恶性肿瘤发生率逐年增加，中医药在恶性肿瘤治疗中发挥越来越重要的作用。温清法常用来治疗寒热错杂证，温阳清热并行，使阴阳互化，是中医药抗肿瘤的重要治法。本文结合临床案例，分析温清法在恶性肿瘤治疗中的具体应用，以供参考。

温清法；恶性肿瘤；医案

近年来，中医药在减轻放化疗不良反应、减少术后并发症、预防肿瘤复发转移、改善患者生活质量及延长生存期方面呈现出独特优势。《医学心悟》提出“论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之”，这是对中医治法代表性的概括。其中温法是指以辛热温阳药温里驱寒，常用药有附子、干姜、桂枝等；清法是指以苦寒清热药清热泻火、凉血解毒，常用药有黄芩、黄连、石膏等。两者合用谓之温清，《广温疫论》有“寒热并用谓之和，补泻合剂谓之和，表里双解谓之和，平其亢厉谓之和”，温清法当属广义和法，常用来治疗寒热错杂证。兹就温清法治疗恶性肿瘤寒热错杂证源流及证治机理论述如下。

1 温清法浅析

《素问•阴阳应象大论篇》“阳胜则热，阴胜则寒”及《素问•至真要大论篇》“寒者热之，热者寒之”的相关论述，为治疗寒证、热证提供了理论基础。温清法治疗寒热错杂证的具体运用可溯源至《伤寒杂病论》，具有代表性的有：大青龙汤以麻黄、桂枝辛温发汗，石膏清热泻火，用于外寒内热证；栀子干姜汤以干姜辛热温中，栀子泻上焦实火，用于中焦虚寒、上焦实热证；附子泻心汤以附子辛热温肾阳，三黄清热泻火，用于上热下寒证。《医宗金鉴》评价附子泻心汤“其妙在以麻沸汤渍三黄，须臾绞去滓，内别煮附子汁，意在泻痞之意轻，扶阳之意重也”，认为附子泻心汤有温阳扶正、泻中焦实热之功。祝味菊因擅用附子等温热药，有“祝附子”之称，徐小圃受其影响，提出“温阳九法”，其中温阳清热并行，谓之温清，擅用附子配伍石膏、黄连治疗上热下寒证[1]。《素问•阴阳应象大论篇》有“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气”，刘渡舟认为附子泻心汤以三黄清热泻火使“壮火之气衰”，附子温补真阳使“少火之气壮”，温清并用暗合“壮火食气，少火生气”之意，其常用来调和上下之阴阳，使水火交济[2]。后世医家的温清法多用于上热下寒证，证见口干口臭、口渴多饮、烦躁、头面汗出、大便秘结等火热内盛症候，又有四肢不温、溲频且清、便溏、脉微弱等真阳亏虚症候[1]，单用清热泻火或温中祛寒等治法并不能取效者，常温清并用，以附子、干姜温阳助火，以黄芩、黄连、石膏等清泻邪热。

2 温清法对恶性肿瘤证治意义

2.1 寒热错杂为恶性肿瘤常见证型

《灵枢•百病始生》云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积矣。”恶性肿瘤的产生始于正虚，又以阳虚为要。《素问•生气通天论篇》有“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。祝味菊强调了阳气的重要性，即“阳动虽无形质可凭，然脏器之能活动，物质之能变化，此借阳之力也”[3]。阳气温煦作用是生命活动正常进行的基础，阳气亏虚，水液代谢障碍，酿生痰湿，血液运行不畅，瘀血停滞，痰瘀互结，形成肿块，进而阻滞气机。气机受阻，最易影响肝之疏泄，使全身气机郁滞，日久郁而生热，出现烦躁、口干口苦等火热症候。肝疏泄失常，影响脾之运化，出现纳呆、便溏等中焦虚寒症候，形成中焦寒热错杂的复杂病机。《素问•生气通天论篇》有“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，刘渡舟认为，人体阴阳处于一个相对平衡的状态，若中焦气机不能斡旋于上下，则出现上热下寒的变化[2]。中焦寒热错杂，气机升降枢纽功能失常，上焦阳气不能下达，郁而生热，下焦阳气不足则生内寒。临床上求助中医治疗的肿瘤患者大多已经过手术、放化疗等，这些治疗常伤人体阳气，或就诊时已属晚期，阳虚已甚。肾阳为一身阳气之根本，阳虚甚必累及肾阳。

《灵枢•营卫生会》概括三焦功能为“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，脾胃为气血生化之源，中焦寒热错杂，不能斡旋气机于上下，则下焦阳虚更甚，上焦火热之邪愈旺，从而出现上热下寒格局。寒热错杂之热当为实热，应与虚火相鉴别。恶性肿瘤患者下焦阳虚，亦容易出现虚阳浮越的表现，常有口干口臭、烘热汗出、牙龈红肿、便秘等火热之象[4]。但其口干常不欲饮水，头面烘热，汗出以手足心、背部明显，牙龈红肿但色泽不鲜，便秘但大便不干结。

2.2 温清法是恶性肿瘤重要治法

恶性肿瘤常以局部病灶引起重视，但其为全身消耗性疾病，起病隐匿，发现时肿块已成形，阴阳失衡，证候表现往往复杂多变，单一治法并不能取效。国医大师周仲瑛认为，恶性肿瘤的病因病机多为癌毒与寒、热、痰、湿、瘀相互搏结为病，并提出治应采取复法大方，对局部肿块多用破血消癥、化痰散结之法，若全身阴阳失衡，当随证治之，以恢复阴阳平衡，达到扶正抗癌的作用[5]。温清并用、寒热并调、阴阳调和是治疗寒热错杂型恶性肿瘤的关键所在。其寒热错杂之“热”当为实热，“寒”亦为真寒，若单以温法温阳必助实火，仅用清法泻火则更伤真阳，张景岳认为“有形之火不可纵，无形之火不可残”，故当温清并行，方能起扶正祛邪之功。《兰台轨范》强调“方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性，此成方之妙也”，温清并用，寒热并施，既清泄实火，又温补真阳，使邪热可散，阳气得补，正气得复，可达“阴平阳秘”之效。

2.3 温清法在恶性肿瘤治疗中应用

临床上，情志因素在恶性肿瘤发病前后具有重要作用，患者就诊时常自诉平素性格急躁或思虑过重，在发现肿瘤或经手术、放化疗后，出现口苦心烦、口干欲饮、不思饮食、稍食凉则腹泻、舌淡胖、脉弦等中焦寒热错杂表现，这类患者可选干姜伍柴胡、黄芩，以干姜温中阳，柴胡疏肝气，黄芩清郁热；若肝气郁结症状不显，而上焦火热明显者，见口干饮水多、舌红苔黄、脉数，可选干姜配栀子、石膏，以干姜温脾阳，栀子、石膏清无形之热；对晚期患者，或经多种治疗手段后出现四肢厥冷、小便清长、久痢、口干欲饮、烦躁、头面颈部汗出、脉沉微等，可选附子配黄芩、黄连，以附子起痼寒，黄芩、黄连清上热；若上焦实热而表现为咳嗽咳黄痰、牙龈红肿出血，可选附子配石膏，以石膏清肺胃邪热。温清并用，调和阴阳，达到扶正即是祛邪目的[6]。总之，临证运用温清法需根据具体情况，调整寒热用药比例，才能发挥温清法的真正疗效。

3 典型病例

患者，女，92岁，2015年12月22日就诊。有慢性萎缩性胃炎病史40余年、类风湿关节炎23年，22年前行胃癌手术，术后未行放化疗，因反复反酸、呕吐、胃胀，被诊为“胃癌术后反流征”，多年予中西药治疗，仍频繁反酸、呕吐。刻下：反酸呕吐，口苦口干、饮水多，耳痒流脓，双手关节疼痛多年、常夜晚痛醒，两足冰冷，双下肢易浮肿，食凉则胃脘不舒，尿黄，大便易稀溏，舌光红少苔，脉弦滑、重按无力、左关脉弱。辨证为脾胃气虚，胃气上逆，方以参苓白术散合旋覆代赭汤加减：旋覆花15 g，煅代赭石10 g，瓦楞子20 g，滑石（包）12 g，姜半夏10 g，炙甘草3 g，党参15 g，浙贝母10 g，海螵蛸15 g，山药15 g，芡实20 g，茯苓15 g，砂仁3 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，病情有所好转，但仍时有反复。

2016年4月19日复诊：患者受凉后即出现反酸呕吐，口苦，口干欲饮水，稍饮即感腹胀，耳痒少量流脓，两足冰冷，双下肢浮肿，尿黄，大便稀溏，舌光红少苔，脉弦滑、重按无力、左关脉弱。辨证为寒热错杂，上热下寒。方以乌梅丸加黄芩：干姜10 g，制附片（先煎）10 g，桂枝15 g，黄连10 g，黄芩10 g，黄柏10 g，当归10 g，生晒参10 g，细辛5 g，花椒7 g，乌梅30 g。继服7剂，诸症大减。后守方加减至2017年冬季停药，病情未发作。

按：本案患者初诊以反酸、呕吐所苦，乃脾胃虚弱、胃气上逆所致，治以健脾益气、和胃降逆，虽有成效，但仍反复，考虑为寒热错杂之证，遂改以乌梅丸加减。方以附子、干姜、桂枝温阳配伍黄连、黄芩、黄柏清热，温清并用，取得成效。

本案患者虽反酸、呕吐，但口干口苦且饮水多，且尿黄、便秘，为火热内盛之象，反酸、呕吐当为中焦实热之征，时有耳痒流脓为上焦火盛；术后稍食凉即感胃脘不舒、易腹泻，乃中焦阳气亏虚，气血生化乏源，不能充养一身阳气，加之患者年事已高，肾阳渐虚，下焦阳气必虚，故两足冰冷、易浮肿；中焦寒热错杂，病程日久，中焦气机不能斡旋于上下，上焦阳气不能下达，故易郁而生热，下焦阳气无以充养，故下焦阳气愈虚。初诊时以人参等补中焦之气，虽能补一时脾胃之气，但治标不治本，故病情易反复。后以干姜温中阳，附子温肾阳，桂枝温通阳气；黄芩清上焦邪热，黄连清中上焦之热，考虑患者高龄，舌光红少苔，乃阳虚及阴，下焦阴阳俱虚，故加黄柏清下焦虚热。温清并用，温阳与清热并重，交通上下阴阳，为本案例取效关键所在。

4 小结

《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”开创了辨证论治先河。中医治疗恶性肿瘤当病证结合，只有辨证精准，选方得当，才能真正发挥抗肿瘤作用。温清法适用于寒热错杂型恶性肿瘤，而其“热”为实热，临床上火之虚实最为难辨，故当细参详之，谨防“虚虚实实”之误。

[1] 徐蓉娟,葛芳芳,姜宏军.徐小圃、徐仲才“温阳九法”探析(一)[J].上海中医药杂志,2012,46(4)：1-4.

[2] 王庆国,刘燕华.经方临证指南[M].北京：人民卫生出版社,2013：10.

[3] 陶颖莉,王璐萍,邬洁涛,等.祝味菊理法方药中的重阳思想探析[J].浙江中医杂志,2016,51(3)：159.

[4] 上官端丹,周红光.温潜法辨治恶性肿瘤思路探析[J].中国中医药信息杂志,2017,24(12)：102-104.

[5] 程海波.癌毒病机理论探讨[J].中医杂志,2014,55(20)：1711-1715.

[6] 章永红,叶丽红,彭海燕,等.论“全力扶正、尽力攻毒”的抗癌基本原则[J].中华中医药杂志,2015,30(12)：4230-4232.

Discussion on Warming and Heat-clearing Method in the Treatment of Malignant Tumors

ZHANG Ting1, ZHOU Hongguang1,2

In recent years, the incidence of malignant tumors has increased year by year, and TCM has played an increasingly important role in the treatment of malignant tumors. Warming and heat-clearing method is often used to treat the miscellaneous syndromes of cold and heat, parallelly warming yang and clearing heat to make yin and yang interacted, which is an important anti-cancer treatment of TCM. Combined with clinical cases, this article analyzed the specific application of warming and heat-clearing method in the treatment of malignant tumors for references.

warming and heat-clearing method; malignant tumors; clinical cases