国医大师刘祖贻从“伏气温病”辨治带状疱疹经验

2020-05-16马珂刘芳周胜强陈小丽邱四君吴智蓉指导刘祖贻

中国中医药信息杂志 2020年5期

马珂刘芳周胜强陈小丽邱四君吴智蓉指导：刘祖贻

马珂1，2，刘芳2，周胜强2，陈小丽1，邱四君3，吴智蓉1，指导：刘祖贻2

1.深圳市人民医院，暨南大学第二临床医学院，广东深圳 518020；2.湖南省中医药研究院附属医院，湖南长沙 410006；3.湖南中医药大学，湖南长沙 410208

本文总结国医大师刘祖贻基于“伏气温病”辨治带状疱疹经验。刘教授用伏气温病学说阐述带状疱疹的病因病机及临床表现等，认为带状疱疹属于伏气温病范畴，多由肾虚感受寒邪或寒邪夹他邪，伏于少阴，久伏化温，蕴结不解，化为火（热）毒，灼伤肌肤所致，其病机特点为正虚邪伏，提倡辨病与辨证相结合、分期辨治，以卫气营血辨证为主，治以透邪为主，治法关键在于透热解毒。文中并列举验案予以说明。

名医经验；刘祖贻；带状疱疹；伏气温病

带状疱疹是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒经再激活引起的感染性皮肤病。中医学根据本病部位及形态等特点，将其称为“蛇串疮”“火丹”“缠腰火丹”“火带疮”等。临床上，随着年龄增长，疱疹病毒特异性细胞免疫功能逐渐降低，带状疱疹的发病率、住院率和病死率均逐渐升高[1]。

国医大师刘祖贻教授是首批全国中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床及教学工作60余年，对温病学说深有研究，擅长中医内科、外科、妇科及儿科疑难病，尤其对带状疱疹有独到见解，运用“伏气温病”辨治带状疱疹取得良好的疗效。兹将刘教授治疗带状疱疹的辨治思路总结如下，以传承其学术思想。

1 基于伏气温病对带状疱疹的认识

1.1 理论溯源

《素问•阴阳应象大论篇》载：“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”阐述了四时所感六淫之邪可伏藏于体内且过时而发的现象，并称伏藏于体内的病邪为“伏邪”，亦称之为“伏气”，为后世“伏气温病”学说奠定基础。至清代刘吉人详细描述了伏邪概念，其《伏邪新书》提出：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”而后柳宝诒《温热逢源》对伏气温病的病因病机、辨证和治疗进行了系统论述。近现代中医学家将伏邪的内涵进一步外延，即不仅指外感六淫、戾气、七情内伤及多种病理产物，如痰、热、湿、瘀等，而且包括现代医学的病毒、细菌、寄生虫及肿瘤等[2]。

疱疹病毒经上呼吸道或睑结膜侵入人体引起全身感染，初次感染在幼儿表现为水痘，在成人可为隐性感染[3]。当机体免疫功能低下时，潜伏的疱疹病毒再次活化，大量复制并沿感觉神经纤维向所支配的皮节扩散，从而发生带状疱疹[4]。

基于上述认识，刘教授提出，疱疹病毒作为带状疱疹发病之伏邪，其初次感染于幼儿表现为水痘，急性起病，以发热、皮肤和黏膜成片出现周身性红色斑丘疹、疱疹、痂疹为主要特征的临床表现，属温病学范畴；其初次感染于成人多为隐性感染，当机体免疫功能低下时，可发生带状疱疹，符合“伏而后发”的发病特点；当再次感染人体时多以发热、头痛、全身倦怠、恶心、呕吐、腹痛等前驱症状出现，并迅速出现水痘，其临床表现也符合温病发病特征。由此可见，带状疱疹属伏气温病范畴。

1.2 临床表现

带状疱疹可受劳累过度、思虑过度、外感六淫、特殊生理周期等诱因引起发病。此为正气受损，伏邪伺机而发，符合伏邪“因虚而发”的发病特点[5]。常见临床表现分为2种：①无前驱症状的发疹，符合伏邪的隐匿、潜伏期无症状的临床特点，此属“伏邪自发”，可因寒邪伏于少阴，随阳气之升发而化为火（热）毒，灼伤肌肤而致，可见疱疹红赤、灼热疼痛、疼痛剧烈、疱壁紧张，以及脓疱、血疱、糜烂、渗出等皮损；②有前驱症状的发疹，可见轻度乏力、低热、食欲不振、恶寒等全身不适的前驱表现，随后发疹处的皮肤有灼热感或疼痛感，接着潮红有斑，很快出现粟粒至黄豆般大小的丘疹，成簇状分布而不融合，继之迅速变为水疱。这可因外感新邪引动内伏已久的寒邪，化热而发病，符合伏气温病的发病形式[5]。上述临床表现符合伏气温病的里热先见、自里内发、由深而浅的传变特点，正如王士雄《温热经纬》所云：“伏气温病，自里出表，乃先从血分，而后达于气分。”疱疹消退后，最常出现的并发症是带状疱疹后遗神经痛，可因治疗不彻底或治疗不当，难以祛除伏邪，使其在体内不断积聚，故见疼痛缠绵难愈。这也符合伏气温病迁延难愈的致病特点。因此，从带状疱疹常见临床表现可以看出，带状疱疹的发病形式、发病特点和传变规律均与伏气温病相符。

1.3 病因病机

《温热逢源•论温病与伤寒病情不同治法各异》认为：“若夫温病，乃冬时寒邪，伏于少阴，迨春夏阳气内动，伏邪化而为热，由少阴而外出……温邪则标见于外，而热郁于内，虽外有表证，而里热先盛。”又《温热逢源•详注灵枢素问伏气化温诸条》：“郁久而发者为温病……有伏气内发之温邪，即内经所论者是也。是则冬伤于寒，正春月病温之由；而冬不藏精，又冬时受寒之由也。”而《温热逢源•伏温从少阴初发证治》认为：“原其邪之初受，盖以肾气先虚，故邪乃凑之而伏于少阴。逮春时阳气内动，则寒邪化热而出。其发也，有因阳气内动而发者，亦有时邪外感引动而发者。”由此可知，伏气温病外在因素为冬伤于寒，寒邪内伏于少阴，内在因素为肾气先虚。伏邪在春夏阳气内动之时外发，此因肝属木，归为厥阴，与春时相通应，春时为少阳之时，易外发，如《温热经纬•内经伏气温热篇》引章虚谷曰：人身生阳之气，根于肾脏，始发于肝木……邪伏血气之中，必随生阳之气而动，动甚则病发。故伏邪伏于少阴，发于厥阴。然厥阴之表，名曰少阳，则多见伏邪易从少阳之经彰显于外。正好符合带状疱疹好发于春夏之时，多见于单侧皮肤。因此，刘教授认为，带状疱疹多由肾虚感受寒邪或寒邪夹他邪，伏于少阴，久伏化温，蕴结不解，化为火（热）毒，灼伤肌肤所致，其病机特点为正虚邪伏。

2 分期论治

刘教授结合几十年临床经验，总结出分期论治带状疱疹，以卫气营血辨证为主，以透邪为基本原则，治法关键在于透热解毒。

2.1 疹前期

疹前期为未出疹之时，多以神经痛为最主要的临床表现，临床可结合患者既往有无带状疱疹病史综合判断，若有带状疱疹的病史，考虑伏而再发的可能性大，治以透邪为主，以辛凉透邪为治法，予以升麻葛根汤加减，药用金银花、连翘、升麻、葛根等辛凉透疹、清热解毒，佐以生地黄、白芍等益阴和营，使以甘草调和药性。

2.2 出疹期

出疹期是自出疹至疱疹消退阶段，多为气血同病。刘教授认为，结合出疹期红斑、红疹、水疱等皮损表现，可按温病卫气营血进行辨证，兼以皮损辨证和部位辨证，治当遵祛邪为先、透邪为主原则，以透热泄火解毒为主要治法，采用内外兼治。刘教授临证自拟效验方青银解毒汤为内治的基本方，药用金银花、大青叶为君，意在气血两清、透营转气，仿清营汤“入营犹可透热转气”之法；臣以连翘、栀子、蒲公英清解气分，清热解毒；佐使以白芍、甘草益营阴而缓急止痛，仿《伤寒论》芍药甘草汤之意。诸药合用，共达凉血泄火、透热解毒、消疹止痛之效。该方基本符合柳宝诒提出伏气温病总的治疗要点，即清泻里热、疏解外邪、顾护阴液。

皮损辨证以皮疹颜色为要点。凡皮疹鲜红，丘疱疹和疱壁紧张的小水疱，痛如火燎，多伴口干口苦，溲黄，大便干，舌质红、苔黄或黄腻，脉弦滑数，证属邪在气血，火毒炽盛证，治宜凉血泻火、解毒透疹。方选青银解毒汤加减，药用大青叶、金银花、蒲公英、白芍、连翘、野菊花、栀子、甘草。凡皮疹色淡，疱疹松弛，水疱多，成群簇集，伴口不渴，食少腹胀，大便时溏，舌淡胖或淡红、苔白或白腻，脉沉缓或滑，证属邪在气血、湿热蕴毒证，治宜凉血解毒、清化湿热。方用青银解毒汤加减，药用大青叶、金银花、蒲公英、白芍、连翘、野菊花、栀子、甘草、薏苡仁、白术、车前草。

随症加减：水疱大而多者，加土茯苓；有血疱者，加白茅根、牡丹皮；壮热不退，加石膏；食少者，加神曲、炒麦芽；腹胀、便溏者，加枳壳、麸炒白术等；口苦、溲黄者，加龙胆；大便干者，加大黄、虎杖；疼痛甚者，加蜈蚣、全蝎、地龙以增强攻毒散结、通络止痛之效；疼痛影响睡眠者，加珍珠母、龙骨平肝潜阳、重镇安神。

部位辨证可指导分部用药。发于上肢加姜黄、桑枝，发于下肢加川牛膝，发于头颈部加葛根、荆芥，发于腰胁肋部加黄芩、柴胡，发于臀部、少腹部加黄柏、知母。待疱疹大部分消退后，内服药中可酌情加行气活血之品，如延胡索、川芎、全蝎等，不仅减轻疼痛，且可预防带状疱疹后遗神经痛的发生。

外治法选用方：雄黄、青黛、冰片（1∶3∶0.3）。水调外敷患处，视疱疹面积进行取量，每日更换1次，一般3 d见效，1周内可痊愈。

2.3 疹后期

疱疹完全消退后常出现后遗神经痛，是一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。刘教授认为此乃余邪未净，在气在血，其火（热）之毒伤阴，阻塞经络，气滞血瘀，致疼痛缠绵，遵“除邪务尽”原则，治疗仍以祛邪为主，滋阴养血、化瘀止痛为辅，兼以扶正为法。若皮损部位疼痛不止，伴夜眠不宁，舌黯红或舌尖边有瘀斑，苔薄黄，脉弦，乃余邪未净，阴亏血瘀证，治以透热解毒、滋阴养血、化瘀止痛。方以青银解毒汤加减，药用大青叶、金银花、蒲公英、连翘、野菊花、栀子、生地黄、白芍、延胡索、甘草、乳香、没药。随症加减：不寐者，加酸枣仁、茯神以宁心安神；年老体弱、神疲乏力者，加黄芪、党参以益气抗邪。

3 典型病例

案例1：患者，女，48岁，2015年3月10日初诊。4 d前，患者无明显诱因出现左侧胁肋部疼痛，初始局部皮肤未见异常，于昨日夜间疼痛加重，左侧胁肋可见水疱，彻夜难眠。刻下：左侧胁肋部疼痛明显，局部沿肋骨走向条索状水疱、色红、疱壁紧张发亮、灼热痛，伴心烦易怒，口干口苦，纳可，小便黄，大便干结，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。证属邪在气血、火毒炽盛，治以凉血泻火、解毒透疹。予以青银解毒汤加减：大青叶12 g，金银花15 g，蒲公英15 g，连翘10ｇ，栀子10 g，柴胡12 g，黄芩9 g，龙胆6 g，虎杖15 g，白芍30 g，甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服，并嘱患者调畅情志，合理作息。另外用方：雄黄10 g、青黛30 g、冰片3 g，研成细粉后混匀，再用水调匀，临睡前清洁患处后，取本品适量在患处均匀薄涂一层，然后用纱布覆盖固定，次日清晨洗去。见效即止。

2015年3月17日二诊：疼痛明显减轻、可耐受，水疱大部分消失，皮损渐愈合，大便通畅。守方加延胡索30 g、全蝎6 g，加强行气活血、通络止痛之功，兼清余热，巩固治疗。患者服完7剂后诸症消失。

按：本案患者为缠腰火丹之属。根据病变位置、口苦口干、心烦易怒及二便、舌脉，可知为一派肝胆火热之象。刘教授结合《医宗金鉴》对缠腰火丹的阐述及伏气温病的理解，提出带状疱疹出疹期需内外兼治，以卫气营血辨证为主，兼用皮损辨证和部位辨证，治宜凉血泻火、解毒透疹，方以青银解毒汤加减。该方以金银花、大青叶为君，气血两清、透营转气；臣以连翘、栀子、蒲公英清解气分、清热解毒；佐使以白芍、甘草益营阴而缓急止痛。又发于腰胁肋部而加黄芩、柴胡，口苦、溲黄而加龙胆，此三者合用有龙胆泻肝汤之意；大便干加虎杖，具有泻热通便、凉血活血、清热解毒之功，不仅引药入血分，且导热下行，引邪外出。全方诸药合用，共达凉血泄火、清热解毒、消疹止痛之效。外治方能迅速结痂止痛。复诊时，疱疹大部分消退，守方加延胡索、全蝎以减轻疼痛症状，也能预防带状疱疹后遗神经痛发生。

案例2：患者，女，68岁，2016年2月4日初诊。1个月前，患者无明显诱因出现右侧头痛，牵扯头颈部，随后出现丘疹、水疱、大小如绿豆、皮损向颈部蔓延，伴烧灼感，触之痛甚，外院诊断为“带状疱疹”，予伐昔洛韦口服抗病毒治疗后丘疹及水疱减少，但疼痛未见明显减轻，予维生素B1、甲钴胺、普瑞巴林等治疗，疼痛发作时间及次数有所减轻，仍难以忍受疼痛。刻下：水疱消退，结痂脱落，头部有灼痛、刺痛，甚则牵拉痛，颈胀，口微干，大便偏干，小便调，舌黯红，苔薄微黄，脉滑。证属余邪未净，阴亏血瘀证。治法：透热解毒、滋阴养血、化瘀止痛。予以青银解毒汤加减：大青叶10 g，金银花10 g，连翘10 g，白芍50 g，延胡索30 g，生地黄15 g，甘草15 g，茯神30 g，葛根30 g，乳香9 g，没药9 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服，并嘱患者调畅情志，合理作息。

2016年2月11日二诊：皮疹大多结痂，疱疹基本消退，疼痛减轻，时有神疲乏力。守方加黄芪15 g、党参10 g，续服7剂巩固疗效。

按：本案乃带状疱疹后遗神经痛。刘教授认为属疹后期余邪未净，其火（热）之毒伤阴，阻塞经络，气滞血瘀，致疼痛缠绵，遵“除邪务尽”原则，治疗仍以透邪为主，滋阴养血、化瘀止痛为辅，兼以扶正。故治以透热解毒、滋阴养血、化瘀止痛，予青银解毒汤加减。方中金银花、大青叶、连翘清热解毒，意在清除余邪，重用白芍、甘草益营阴以加强缓急止痛效果；配以没药、乳香、延胡索，加强活血散瘀、行气止痛之功；又久病阴血不足，加生地黄滋阴清热、凉血活血；不寐加茯神宁心安神；伴口微干，加葛根生津止渴。复诊时出现神疲乏力，守方加黄芪、党参以益气抗邪。值得注意的是，疹后期阶段苦寒清热之品不宜太久太重，以免苦寒凝滞经络，加重血瘀，对疾病预后不利；且补益药不宜太多太重，以免滋腻碍邪。

[1] 中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组.带状疱疹中国专家共识[J].中华皮肤科杂志,2018,51(6)：403-408.

[2] 刘欣欣,刘林.伏气温病理论指导当今疾病治疗的临床运用[J].湖北中医杂志,2017,39(3)：40-42.

[3] 黄宇光,徐建国.神经病理性疼痛临床诊疗学[M].北京：人民卫生出版社,2010：309-324.

[4] 于生元,万有,万琪,等.带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(3)：161-167.

[5] 侯文捷.从伏邪论带状疱疹[D].成都：成都中医药大学,2010.

Experience of National TCM Master Liu Zuyi in Discriminating and Treating Herpes Zoster with the Theory of “Warm Diseases are Caused by Incubating Pathogens”

MA Ke1,2, LIU Fang2, ZHOU Shengqiang2, CHEN Xiaoli1, QIU Sijun3, WU Zhirong1, Instructor: LIU Zuyi2

This article summarized the experience of national TCM master Liu Zuyi in discriminating and treating herpes zoster based on the theory of “warm diseases are caused by incubating pathogens” to expound etiology, pathogenesis and clinical manifestations of herpes zoster, and believed that herpes zoster belonged to warm diseases caused by incubating pathogens, which were due to kidney deficiency to hide cold or cold tending to be complicated by other pathogenic factors in Shaoyin which becomes warm, with the passage of time, and eventually turns into fire (hot) to burn skin. Therefore, the pathogenesis characteristics were deficiency and pathogenicity. Professor Liu advocated the combination of syndrome differentiation and symptom differentiation to give treatment in different stages and mainly analyzed, differentiated and judged the development of a disease by studying the four conditions of the human body. At the same time, the therapeutic principle was expelling evil. One of the keys was clearing away heat and detoxification. Finally, the article also listed medical cases for illustration.

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