病案首页质量控制与改进措施

陈友琼 代生飞 陈英

【摘要】病案首页作为病案的精华部分，对于患者治疗方案的选择有着积极的作用。但是目前医院临床医生对于住院病案首页填写重视不够，使得病案首页的质量无法得到有效保障。本文针对我院病案首页填写及质量管理现状以及改进措施进行分析。

【关键词】 病案首页;质量控制;改进措施

【中图分类号】

R181.3+2【文献标识码】

B【文章编号】2095-6851（2020）05-175-01

病案首页是医疗质量的重要数据来源，做好了病案首页的质量控制工作，才能够实现各项病案资料信息资源的充分利用，促进医疗管理水平进一步的提升。因此对病案首页在填写及质量管理工作中存在的问题进行分析，结合我院自身发展的特点进行改进，获得良好的病案首页数据的利用效果。

1 病案首页质量控制的前期准备工作

（1）首页数据填报通道的建立。医院进行院内质控专家组的构建，院信息系统根据国家卫健委要求进行数据接口的统一设置，保障各项病案首页数据传输的完整性、准确性。

（2）病案首页质量控制体系的构建。医院构建临床科室、病案室以及医院病案管理委员会三方参与的病案质控三级网络。

（3）对首页信息导入跟校对进行强化。进行标准疾病诊断、手术操作编码系统导入环节的完善工作，促使临床医生的诊断编码跟病案信息库诊断编码进行对应。通过信息采集自动导入系统的加强，可以避免首页漏项跟逻辑错误等问题发生。

（4）做好病案首页的规范填写。组织医院临床医生进行病案首页填写规范的学习，要求所有医生对填写标准准确掌握。此外医院外派病案质量控制人员、编码员参加上级病案管理培训，促进病案首页质量得到进一步的提升。

2 住院病案首页质量控制中存在的主要问题

（1）主要诊断选择错误。主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗总量资源最多、住院时间最长的疾病诊断。发生错误选择的原因是临床医生知识欠缺，疾病诊断主要诊断选择原则掌握不牢，一些疾病的主要诊断未能够编到具体的部位，我院常见错误：一是产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症，没有并发症或合并症，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等;二是妇科的主要诊断未能够编到具体的部位，如在对左侧卵巢粘液性囊腺瘤患者的编制过程中，醫师只编写到卵巢肿瘤，也就导致了主要诊断选择错误的发生。

（2）其他诊断漏填、漏写、漏编。在进行病案首页诊断的填写时，还可能出现重要并发症跟合并症被遗漏的问题。这主要是因为一些临床医生专科知识思维局限、诊断不全面等原因导致的。此外临床医生与质控人员仅仅注重病案首页填写过程中主要诊断跟主要手术的填写，对于并发症与合并症的重视力度不足。

（3）主要手术操作选择错误。部分医生根据手术时间顺序来进行手术操作的填写，未按照手术操作填写规则--首先选择与主要诊断相对应的主要手术及操作，其他手术及操作按照手术优先原则，依日期顺序逐一填写。

（4）其他手术操作漏写漏编。主要表现在医生对于规范手术名称无法进行准确的表达，比如在进行恶性肿瘤根治术中，需要对切除部位进行明确，这种情况下要求编码员能够在手术记录单中进行手术部位等重要信息的找寻，时间比较短，遗漏问题难以进行有效控制。此外，编码员因为自身医学知识欠缺以及对手术方式了解不足等因素的影响，无法进行手术跟编码情况的准确把握，其他手术操作漏写漏编的问题也就时常发生。

（5）入院病情错填。入院病情错误主要表现在入院时已经明确的疾病填写无，如患者入院时明确告知“艾滋病”（病历中记录），但入院病情填写4（无），这是医疗纠纷的隐患，必须给予高度重视。

（6）离院方式错填。填写错误率最高是“非医嘱离院”，如患者病情未治愈，但患者签字要求出院或逃跑，离院方式应选择“非医嘱离院”。

3 原因分析

（1）责任心不强。医生重视程度不够，责任心不强是导致病案首页信息错填、漏填的主要原因。病案首页患者基本信息是由接诊医生询问录入，由医院的HIS系统传输形成，如果患者入院时未带有效证件，住院医生后期未及时补录，造成病案首页信息不全。

（2）医师知识欠缺，疾病主要诊断选择原则掌握不牢，特别是低年资医师培训不够，未熟练掌握。

（3）信息系统不完善。建立病历模板不规范，医生随意粘贴、复制、导致出现病历缺陷。

4 整改措施

（1）合理应用现代管理工具。在病案首页填写质量管理工作中积极应用“PDCA”管理工具。通过每月病案首页质量控制体系的分析，就能够及时找到影响首页质量问题的因素并加以解决，促进病案首页的填写质量得到进一步的提高。

（2）病历内涵质控是科室质控的重点，首先要抓诊断的准确性和全面性，建立健全“三级医师”医疗质量控制体系，注重运行病历的质控，以环节质量和过程质量为核心，认真落实三级医师负责制。

（3）建立临床医师标准化诊断名称库【国家卫生健康委关于印发常用临床医学名词（2019版）国卫医函（2019）301号】。

（4）做好编码质量督查工作。在编码工作中需要加强对环节核查工作的重视力度，对病案首页填写过程中存在的漏缺情况进行记录，提出针对性的解决方案。此外还要强化对病案室编码员与临床医师的交流、沟通力度，做好病案检查工作的持续纠正和改进。

（5）提升编码员、医生综合素质。医院的病案编码员有着人员结构不合理、专业知识欠缺等问题，需要医院加强编码员的业务培训，提升编码水平。建议医院吸引临床医生参与到编码队伍以及质控队伍中来，使得病案首页填写过程中的临床知识以及编码规则能够进行有机的结合，从而起到良好的指导效果。

4 结束语

病案首页是反映医疗质量的重要数据来源，医院只有将病案首页填报水平的提升作为长期的系统性工作，构建多部门参与、多环节干预的质量管控体系，才能让病案资料信息的可靠性跟合理性得以提高，使病案资料价值得到最大限度发挥，从而促进医院的管理水平得到进一步提升。

参考文献：

[1] 李秀娥.某院住院病案首页质量控制效果评价[J].中国病案，2018，19（5）：9-11.

[2] 洪卫祥，邹伏英，祝秀红，等.住院病案首页质量控制与改进措施探讨[J].基层医学论坛，2017，21（28）：3917-3920.

[3] 薛缪群，孙蓉蓉.住院病案首页填写质量改进效果分析[J].中国病案，2018，19（4）：12-14.