数据信息化在医院病案管理和统计中的运用

许燕萍

【摘要】随着我国医疗体制改革的逐渐深入，医院要在内部管理中强化信息技术的应用，借助计算机、网络构建医疗信息管理系统，通过数据信息化强化对病案管理和数据统计工作的效率，降低人工操作失误率，提高工作质量。

【关键词】数据信息;病案管理;统计

【中图分类号】

R493【文献标识码】

B【文章编号】2095-6851（2020）05-183-01

信息技术进入医疗卫生管理工作体系中是新时期医疗卫生机制改革发展的必然趋势，也是信息技术时代医疗卫生事业创新的必然方向。将数据信息化系统应用到医院的病案和统计工作中，能有效提升工作效率，实现统计、病案管理的无纸化、智能化，减少人为工作失误，构建规范、标准的医院一体化管理系统。

一、数据信息化系统的概念和优点

现代信息技术是以计算机、网络为基础所形成的集合声音、视频、数据、图像和文字于一体的综合性数据搜集、处理系统，包括GPS、ERP等多种技术在内，是一个较为宽泛的概念，是现代信息技术、电子技术、网络技术的集合体。在现代管理应用中，具有智能化、便捷化、快速化、自动化和多元性的优点。

数据信息化系统在市场竞争中优势明显，能更好地实现对资源、数据、信息的整合、搜集、分析和利用。现代医院管理采用信息化技术进行病案、统计工作，能提高信息存储、检索、分析和利用的效率，并且相比传统的人为管理，成本更加低、安全性更高，并能为医院决策提供更加稳定、安全的数据支撑[1]。

二、数据信息化在病案管理和统计一体化工作中的具体应用

（一）流程。

病案管理工作主要是对患者的病案进行搜集、整理、保管等工作，病案记录了患者的诊疗、手术、住院等情况，医务人员可以据此进行诊疗、判断和治疗，同时医疗报销、医疗纠纷等也都可以将其作为重要的法律依据。现代化的医院管理中，信息化技术的应用能实现病案、统计工作一体化，让病案管理人员在进行病案记录、管理时，同时完成医院的资料统计。

具体工作流程包括：创建病案管理系统，并在病案管理的首页中创建病人基本信息、病情诊断、手术信息、住院等各种记录指标，工作人员完成输入后将病案管理整理成册，对电子病案进行记录、存储，并按照编号进行归档存储。由于病案将病人的门诊、用药、手术、住院到出院的信息等都进行了记录，数据信息系统可以利用计算机软件将病案信息进行归类、分析以及完成统计报表，从而为不同部门的月度、季度和年度工作统计提供数据支撑。也为病人的再次诊疗、入院等提供参考，让医生的门诊、住院管理等形成历史资料，提高工作效率和工作质量[2]。

（二）优势。

相比于传统的病案管理和统计工作，数据信息化系统在病案管理和统计工作中具有明显优点：

1.数据准确性。

内部管理逐渐细化是现代医院发展的必然趋势，医院可以根据实际情况，在数据管理系统中配置住院管理、门诊管理、病案管理等系统，确保相关数据信息的正确性。

如，住院部应用住院管理系统，将每位病人的住院信息借助平台进行数据共享，病案管理人员在同一平台上直接打开病案管理系统就可以直接看到病人的住院情况，直接将相关数据录入、调入到病案管理系统中，能够大大提高病案录入的工作效率，并且确保住院信息的准确性，避免传统病案管理中抄写、对接出现的问题。

2.提高归档病案的管理质量。

在对病案的收取、归档等工作进行管理时，数据管理技术可以让管理人员直接在住院管理中模块中的相关功能中查看病案的收取情况，或者与回收病案、归档病案进行核对，对遗漏、送丢或者迟送的病案情况能及时查检、发现，

3.病案管理工作为统计工作服务，实现高效的一体化。

数据信息化系统中的病案管理模块有检索、查询功能，只要录入病人的姓名就可以查询住院、疾病、手术、用药等情况，那么在住院信息系统中就无需再次录入病人的疾病、手术编码等，系统可以直接自动生成病人的疾病、住院、手术等分类表，临床医生、科研人员等可以直接进行检索、查询等，医院也方便进行统计工作。

病案管理的相关数据是统计报表的组成内容之一，可以为统计报表提供数据、信息支持，如，病案管理中的输入科工作日志、医生工作日志、病房管理日志等，在进行季度、年度统计时，可以直接将数据录入生成，完成统计报表，提高工作效率。

（三）应用不足。

根据对医院病案工作进行分析，可以看出部分医院的病案中描述性内容较多，并没有明显的结构性语言特征，部分病案信息还不具有信息开发价值，如，患者的用药，医生会在病案中详细介绍用药方法，但是这部分内容仅仅是文字文档记录，缺乏一定的规范性和标准型，具体怎么写，内容是什么，在不同的案例中差异很大，往往需要医生根据实际情况进行针对性记录，因而影响数据信息的提取。

另外，数据信息支撑的病案管理也不能完全满足医院的统计需要，病案管理中包括患者的诊断、用药、诊疗和手术等全过程，也包括疾病产生、演化等过程记录，而将这些信息应用到统计管理中，需要高精度的数据信息化技术支持，当前部分医院的信息开发不够深入，管理程度不够精细，病案的信息化含量、标准化程度难以满足统计工作的需要，如，超声部门中每一个患者的等待时间统计和规范能提高医院管理效率，提高患者的就医体验。但是在病历中往往难以搜集到相关数据，这也是病案信息化建设中需要考虑的问题。

三、完善病案管理和统计一体化的策略

（一）积极推进医疗数据标准化。

数据信息技术的开发和应用能有效减少病历的不规范现象，促使纸质病案转化为电子病案，当前在电子病案和病案信息化管理的基础上，要做好数据挖掘工作，构建全病历结构化体系，将国家相关标准纳入到病案管理中，实现病案数据记录标准化、统一化，为统计工作打好基础。

（二）強化病案管理，加强病案质量监管。

为提高医院的统计管理水平，卫生主管部门要加强对医院的病案管理工作，制定对医院的综合性评价标准，将疾病诊疗服务质量纳入到医院考核体系中，引导医院自觉、主动地强化医院病案管理，加强数据信息技术在病案、住院诊疗等体系中的应用，采用大数据技术挖掘病案的信息价值，确保病案的完整性、准确性、真实性和标准性[3]。

参考文献：

[1] 梁捷成.信息系统在医院病案统计中的应用价值分析[J].糖尿病天地，2019，16（6）：109.

[2] 刘莎，任作雷，邓端英.大数据下病案信息化建设[J].电子世界，2019，（4）：44-45.

[3] 陆丽杰.医院信息系统在病案统计工作中的应用研究[J].信息系统工程，2019，（5）：138.