右美托咪定对甲状腺手术患者平均动脉压、呛咳反应的作用分析

张 晓，杨向霞，杨付明，周晓刚，鲁 纯

全麻患者在气管插管和拔管时更易发生血流动力学的较大变化，如呛咳、恶心呕吐等不良反应，增加患者的不适感，甚至严重影响术后转归[1]。右美托咪定是α2肾上腺能受体激动剂，在镇痛、镇静、抑制交感神经活性上表现出了较好的效果，而且对患者的呼吸功能影响不大，在临床中得到了较好的应用[2-3]。为探讨手术患者麻醉方式的最佳选择，本研究观察术前输注应用右美托咪定对甲状腺手术患者平均动脉压、麻醉复苏及呛咳反应的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2016年1月-2019年3月择期全麻下行甲状腺切除术患者70例作为研究对象。纳入标准：①年龄>18岁，体质量指数(BMI)18 ～24 kg/m2；②拟行甲状腺切除术；③美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ 级。排除标准：①合并甲亢、糖尿病、精神类疾病；②肝、肾功能异常；③近期服用镇静药物，对镇静药物有应变性反应史。本研究已获医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。将患者分为观察组和对照组，每组35例。观察组男12例，女23例；年龄28～55岁，平均(42.31±9.52)岁，BMI平均(23.21±4.52)kg/m2；对照组中男14例，女21例；年龄29～64岁，平均(43.3±9.81)岁，BMI平均(24.10±3.03)kg/m2。2组患者年龄、性别、BMI等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法：2组患者入手术室后建立静脉通道，常规监测脉搏血氧饱和度(SpO2)、无创平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率。观察组患者给予右美托咪定1 μg/kg (江苏恒瑞医药，批号：H20090248，用0.9%氯化钠溶液稀释为20 mL)静脉泵注，10 min注射完毕；对照组持续静脉泵注等量0.9%氯化钠溶液，维持40 min后麻醉诱导：静脉滴注丙泊酚2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg，诱导完毕后行气管插管。麻醉维持：术中靶控输注丙泊酚 4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.4～0.6 mg/h，每隔45 min注射维库溴铵0.04 mg/kg 维持肌松。术毕送麻醉恢复室，待患者出现轻唤睁眼、意识恢复、自主呼吸恢复且潮气量(Vr)> 6 mL/kg等拔管指征后拔除气管插管。

1.3 观察指标：①观察2组不同时间点包括入室后(T0)、麻醉诱导前(T1)、拔管前(T2)、拔管时(T3)、拔管后(T4)的血流动力学变化，包括MAP、HR。②观察并比较术毕清醒睁眼时间、拔管时间。③记录2组拔管时呛咳反应情况。呛咳分级：1级，无呛咳；2级，单次轻度呛咳；3级，多次呛咳，>1次，但持续 <5 s；4级，连续呛咳>5 s，2级及2级以上视为呛咳。

2 结果

2.1 2组患者血流动力学的比较：观察组和对照组MAP、HR组间效应差异有统计学意义(P<0.05)；2组MAP、HR时间效应差异有统计学意义(F=241.577、74.245，P<0.05)，交互效应差异有统计学意义(F=134.503、30.085，P<0.05)，见表1。

表1 2组患者不同时间点MAP、HR比较

注：*与T0比较，P<0.05。

2.2 2组患者恢复时间的比较：2组患者术毕清醒睁眼时间、拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 2组患者呛咳反应的比较：观察组患者拔管时发生呛咳5例(14.29%)，对照组发生呛咳13例(37.14%)，2组呛咳发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.79，P<0.05)；观察组呛咳反应的总体强度较对照组明显降低，2组比较差异有统计学意义(Z=-5.51，P<0.05)，见表3。

表2 2组患者术毕清醒睁眼时间、拔管时间的比较

表3 2组患者呛咳反应的比较[n(%)]

3 讨论

甲状腺疾病在临床中较为常见，通常是良性病变，手术是最常规开展的治疗手段，可取得较好的预后[4-5]。然而甲状腺周边神经、血管丰富，手术操作不慎或麻醉方式选择不当容易造成患者术后躁动，损伤神经和血管，不利于术后转归。特别是在全麻拔管期存在较高风险，随着麻醉效应逐渐减弱，患者意识逐渐恢复，拔除气管导管时会引起患者交感神经系统兴奋，以至于儿茶酚胺大量分泌，血浆糖皮质激素上升[6]。此时患者会有剧烈的呛咳反应、明显的应激反应，血压升高，心律加快，易诱发心血管并发症，而且往往会引起喉痉挛、支气管痉挛等症状，影响患者预后[7]。

右美托咪定为咪唑类衍生物，具有高效、高选择性，可起到镇静、镇痛、抗焦虑作用。该药物的作用机制是：右美托咪定α2受体亲和性和内在活性相对强，能使突触前膜α2受体激活，抑制去甲肾上腺素释放，并且阻断对疼痛信号的传导，起到镇痛作用；能使突触后膜α2受体激活，降低交感神经系统的兴奋性，降低异常增高的血压和HR，起到抗焦虑的作用；维持患者术中血流动力学稳定，减少心血管不良事件的发生。国外学者以行鼻成形术的患者作为研究对象，在拔管前静脉输注右美托咪定和芬太尼，结果发现该麻醉药物可以很好地减轻气管拔管引起的气管应激反应，控制儿茶酚胺变化，维持血流动力学的稳定，并不会延长苏醒时间[8]。本研究重复测量方差分析结果显示，观察组的MAP和HR在T2、T3、T4明显低于对照组，差异有统计学意义，提示在甲状腺切除术毕前给予右美托咪定0.5 μg/kg可以抑制甲肾上腺素、交感神经系统，避免因为应激反应减弱对心脏的调控能力，以平稳度过拔管期。

有报道称高剂量的右美托咪定容易引起心动过缓等不良反应，并且高、低剂量的药物起到的镇静效果相当，为此本研究选用0.5 μg/kg的剂量。本研究结果显示，观察组患者中呛咳发生率明显低于对照组，且观察组患者呛咳反应的总体强度较对照组明显降低，差异有统计学意义，相关学者也得到了类似的结论[9]。究其原因可能是该药物的镇痛和镇静效果可以削弱喉神经的敏感性，有效避免了呛咳反应的发生。但美托咪定对降低甲状腺手术患者呛咳反应与该药物的镇痛和镇静效果是否直接相关有待于进一步明确。本研究发现2组甲状腺手术患者术毕清醒睁眼时间和拔管时间的差异无统计意义，提示静脉泵注右美托咪定起到了相对较强的镇静、镇痛作用，没有明显延长麻醉效应作用。吕小静等[10]研究发现，在腹腔镜全子宫切除手术中应用右美托咪定对术后的麻醉恢复无明显影响，患者拔管期的心血管反应少，没有延长在术后苏醒室的停留时间。

综上所述，右美托咪定应用于甲状腺手术患者，血流动力学更稳定，拔管呛咳反应强度减轻，呛咳发生率降低，具有良好的安全性，不延长患者气管拔管时间，有利于术后转归。