尿毒症高分解代谢治疗策略

王敬东，陈好利

（泗阳县中医院 ，江苏 宿迁）

0 引言

各种慢性肾病进展至终末期肾病（ESDR）时的尿毒症患者在行规律透析中，部分患者出现透析后短期内毒素相对升高较快而出现以消化道症状为主的表现，口臭、食欲差、腹胀、腹痛、腹泻等以及其它不适，如肢体酸痛、乏力、麻木，心脑血管病变加重，感染等。本情况发生可归结于机体出现代谢产物过多、过快状况，属于“高分解”代谢情况，需要采取措施以减少减轻高分解代谢时产生的影响。现将本院2015 年至2018 年3 年间发生高分解代谢透析病例共21 例总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

病 例 共21 例，男 性13 例，女 性8 例，年 龄21-68 岁，平均（42.2±10.6）岁，透析时间6 月-5.6 年，平均3.5±1.3 年；原发病：慢性肾小球肾炎（肾病综合征）10 例，糖尿病肾病5 例，高血压肾病2 例，梗阻性肾病1 例，多囊肾1 例，过敏性紫癜性肾炎1 例，多发性骨髓瘤肾病1 例；透析频率：3 次/周6 例，5 次/2 周11 例，2 次/ 周4 例；血液透析滤过1 次/ 月10 例，2 次/ 月6 例。使用透析器膜面积1.4 的10 例，1.6 的11 例；透析时间8-12 小时/周。机器均配备有内毒素过滤器；血管通路：内瘘18 例，长期导管2 例，人造血管1 例。检查项目：血常规白细胞，血红蛋白；血凝；血生化（主要包括尿素氮，肌酐，钾，血糖），彩超心脏，心电图等。辅助检查 血常规血红蛋白88-128g/l，红细胞压积 0.27-0.41；彩超心脏：射血分数52-69%，心包积液1 例，左心室舒张功能减退21例，合并瓣膜病变（二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣）19 例，室间隔增厚14 例；心电图：左心室高电压2 例，部分ST-T 改变20 例。

表1 基本血液指标

表2 其它血液指标

1.2 临床表现

主要有：口干、口臭，氨气味明显，腹胀，阵发性腹痛，肢体麻木、乏力，头昏、胸闷、气喘，浮肿等。

1.3 治疗方法

（1）优质蛋白 保持1.2-1.5 克/ 公斤/ 天，少食碳水化合物，脂肪类，透析中禁食；（2） 控制活动量，避免大运动量、长时间活动，每天活动1-2 小时；（3）选择合适的透析器 在无低血压、心功能差、贫血时选择高通量。（4）配合血滤（1 次/1-2 周）+灌流（1-2/月）交替，去除部分炎症介质。（5）透析时间尽量保证达12 小时/周，必要时可再增加1 次/周，或者临时CRRT 治疗。（6）原发病控制血糖、血压、稳定狼疮活动。（7）纠正贫血，钙、磷、甲状旁腺素的联动管理。（8）防治感染 减少炎症反应 。（9）中医中药 基本原理：运脾化湿，通腑泄浊[1]。

1.4 结果

治疗时间1-2 个月，调整治疗后透析前血尿素氮、肌酐和调整前无显著差别（P＞0.05），透析1、2 天血尿素氮、肌酐、体重增加和调整前比较有显著差别（P＜0.05），而血白蛋白、血β-2 微球蛋白、血PTH、超敏C-反应蛋白等调整前后无显著差别（P＞0.05）。临床症状完全缓解8 例，部分缓解10 例，无改善3 例，有效率85.71%。

2 讨论

透析目的主要是排除体内过多的毒素和水分，透析充分性指标是判断透析质量的基本标准。一般患者可保持正常饮食及维持机体营养平衡。但部分患者在透析前有消化道等表现，经透析缓解后在相对较短时间内（24-48 小时）又出现毒素升高较快的表现，此种情况可归类于毒素的高分解代谢所致。但高分解代谢属于大多数是在急性肾损伤中被提及或者是非肾病以外的情况，如一般与高分解代谢有关因素有：手术，烧伤，坏死性胰腺炎，上消化道出血，发热，感染，大剂量激素冲击时，各种毒素产生多无法排出；心脏疾病，应急状态等。尿毒症时的高分解代谢无明确统一的定义，可参考2 个方面：一是按照急性标准：即尿素氮升高＞10.1mmol/l/天，肌酐＞176.8umol/l/天，血钾升高＞1-2mmol/l/天，血HCO3-每日下降超过2mmol/l/天，[2]以及体重增加＞1.2-2.5 公斤/天；或者是慢性肾脏病基础上短期内急性加重，血尿素氮/肌酐＞0.038[1]。

影响毒素升高和快慢的因素较多。主要原因分析：（1）基本情况如透析中进食或者透后大量进食、饮水，尤其是高蛋白饮食；机体活动较多，相对分解代谢较快；饮水量多，机体负担重，透析中低血压等而减少脱水、透析时间减少。（2）高血压。（3）中、大分子毒素未被清除或者充分清除。（4）透析不充分。包括使用的透析器膜面积、透析时间、透析次数、透析方式、水质等，透析中低血压、失衡、心脏病变发作。（5）基础病如糖尿病未控制，持续血压升高，使用免疫抑制剂，狼疮活动，长期（临时）导管、呼吸道、泌尿道等部位新发感染。（6）透析中呕吐、发热。（7）长期处于感染状态，微血管炎状态， 持续性炎症可导致蛋白处于高分解状态，发生持续炎症反应，后期出现免疫抑制，而最终造成反复感染[3]；梗阻持续、血白细胞低，导管血栓形成、狭窄、反复转动，骨髓造血功能低下等。（8）药物的数量和品种等。一般口服药物较多见，增加代谢负担，往往伴有血压高，血钾升高，酸中毒明显。此外高龄，自身敏感性增加也表现较为明显。

高分解代谢的后果是：（1）不适症状较快出现，自觉透析效果不佳，发生心理障碍；（2）可出现急性并发症如上消化道出血、心脏病变、高血压、高钾血症等；（3）远期如继发性甲旁亢、血管硬化、营养消耗、贫血加重等；（4）增加焦虑状态，失眠；（5）机体反复发生感染。

处理上透析器膜非面积越大越好。应遵循个体化方法，根据年龄、性别、体重、耐受性等而定。间期避免体重增加过多。保护血管，使用长期、临时置管时无菌操作避免感染。减少药物使用，特别是抗菌素，预防感染。根据情况增加透析次数。

高分解代谢一般经过处理后会明显改善。换个角度讲，说明机体代谢处于“亢进”状况，总体上与自身因素关系较大（如饮食、监测、血管通路保护），是可以纠正的可控因素。相反透析前如果毒素不高（肌酐＜500umol/l），表明机体营养状况差，提示预后不佳。透析目的是促进食欲，提高营养，如果单纯为控制蛋白分解而过分强调限制饮食可发生营养不良。而经过充分透析可改善预后，肠内营养作为营养支持首选[4]，但如何把握尺度，保持营养等平衡同时避免分解代谢过快需要根据患者的情况，按照个体化进行，控制热量，达到质控标准。