腰俞穴麻醉复合咪达唑仑在混合痔外剥内扎术中的应用 与研究观察

周策，雷碧波★，肖小龙，蒲永平，刘琉

（1.成都中医药大学附属医院，四川 成都；2.成都中医药大学，四川 成都）

0 引言

腰俞穴麻醉具有安全、简便、有效、价廉的特点，是肛肠科最常用的麻醉方式之一。腰俞穴麻醉由成都中医药大学附属医院曹吉勋教授首创，距今已有60 多年的使用历史，现已推广成为全国肛肠疾病的常用手术麻醉方式。腰俞穴麻醉其实质属于中医穴位麻醉，涵盖西医学骶管麻醉的临床特点，其理论基础来源于中医针刺穴位，中医优势特色明显，在全国各大中医院校教材中均有记载与临床应用。混合痔手术患者术前常有焦虑、紧张等情况，加之外剥内扎术具有术中患者清醒、需要患者配合、牵拉反射、术后切口开发等特点，临床中我们常在术前使用咪达唑仑注射液麻醉前给药，以弥补腰俞穴麻醉在患者主观层面上的准备不足。笔者在临床上采用腰俞穴麻醉复合咪达唑仑应用于混合痔外剥内扎术取得了很好的疗效，本文通过对临床收集的72 例混合痔患者分别采用腰俞穴麻醉和腰俞穴麻醉复合咪达唑仑进行外剥内扎术，并对两种麻醉方法进行疗效比较，旨在寻求混合痔外剥内扎术的简、便、效、廉、安的麻醉方式，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究收集了72 例于2017 年10 月至2019 年04 月在成都中医药大学附属医院麻醉科接受外剥内扎术的混合痔患者。通过计算机随机法将72 例患者随机分为研究组36 例、对照组36 例。

1.2 诊断标准

参照美国结直肠外科医师协会2010 年修订的《痔诊断和治疗指南》[1]中的有关诊断标准制定，具体如下：

（1）内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4 度。Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无脱出。Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，能自行回纳。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需手助回纳。Ⅳ度：可有便血；痔核脱出、不能回纳或回纳后易脱出。

（2）外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。

（3）混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。

1.3 纳入标准

（1）符合混合痔诊断的患者；

（2）经一般治疗、药物治疗无效，患者要求手术治疗的Ⅲ度～Ⅳ度痔患者；

（3）无凝血功能障碍且ASA（美国麻醉医师协会）分级为Ⅰ～Ⅱ级患者；

（4）18～60 岁之间的患者，性别不限。

1.4 排除标准

（1）合并有除混合痔以外，术中需要扩大切除或探查者；

（2）对苯二氮卓、利多卡因过敏者，重症肌无力患者及严重抑郁状态者；

（3）骶管解剖结构异常或有外伤史、局部感染及过度肥胖者；

（4）合并严重心脑血管、肝、肾等原发性疾病者；

（5）依从性差、意识不清、无法表达主观不适症状者及精神病患者。

1.5 麻醉方法

1.5.1 研究组

患者接受腰俞穴麻醉前15min，以0.03～0.05mg/kg 咪达唑仑注射液注射液缓慢静脉推注，并观察患者生命体征等情况，再进行腰俞穴麻醉。腰俞穴麻醉：患者取左侧卧位，屈曲躯干，充分暴露椎间隙，定位腰俞穴后，做“+”划痕标记，以碘伏消毒骶尾部皮肤；右手持1.5% 利多卡因15～20mL 的20mL 注射器，换上10mL 一次性注射器针头，左手反握针头确定穿刺点，右手持针于“+”标记处点注一皮丘，继之垂直深刺，通过骶尾韧带时有一落空感即腰俞穴位置；此时回抽无血，推药阻力适当，皮肤局部无隆起，即可缓慢注药；每推注5mL 回抽一次，并观察患者有无不良反应；如遇进针困难，可在穴位处上下左右寻找裂隙，或适当调整进针角度；麻醉成功后拔出针头，患者取膀胱截石位开始手术。

1.5.2 对照组

只采用腰俞穴麻醉，具体操作同研究组。

1.5.3 注意事项

2 组患者在围手术期均不再服用与麻醉相关的精神类药物；患者手术当天无需空腹，要求患者术前2h-4h 进食，保证血糖波动在正常水平，以减少术中不良反应发生。

1.6 观察指标与症状标准

1.6.1 观察指标

记录2 组患者不同时间点的生命体征变化，包括心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP），同时记录肛门松弛度、舒适度评分、牵拉反射、不良反应及并发症的情况。

1.6.2 症状标准

1.6.2.1 麻醉不良反应

无不良反应，记0 分；出现头晕头疼、耳鸣及声音遥远感等症状，但生命体征平稳，记2 分；出现心慌气短、大汗呕吐、血压心率等波动，记4 分；出现烦躁不安、嗜睡昏迷、呼吸抑制及休克等，记6 分。

1.6.2.2 肛门松弛度

肛门括约肌完全松弛，手术视野暴露完全，记 0 分；肛门括约肌松弛尚可，手术操作仍有肌肉紧张感，记2 分；肛门括约肌松弛欠佳，患者尚可收缩肛门，记4 分；肛门括约肌收缩有力，肛门不松弛，记6 分。

1.6.2.3 舒适度评分

深呼吸及咳嗽时均无痛，记0 分；安静时无痛，咳嗽或深呼吸时有疼痛，记2 分；安静时稍有疼痛，咳嗽或深呼吸时疼痛明显，记4 分；持续疼痛，记6 分。

1.6.2.4 牵拉反射

无牵拉反射，记0 分；牵拉发射轻微，小腹轻微疼痛，记2 分；牵拉反射明显，小腹疼痛明显或伴恶心呕吐等，记4 分；牵拉反射剧烈，腹痛明显，甚至伴有大汗淋漓、血压心率下降、呼吸困难等，记6 分。

1.7 安全性与统计方法

研究对象在围手术期均检测血液分析、肝肾功等项目，术中全程吸氧及心电监护等，并观察记录治疗过程中的不良反应与安全性评价。统计分析采用SPSS 23.0 软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示并采用两独立样本t 检验进行比较分析；计数资料采用秩和检验，均以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究通过采用G*power 软件分析计算出样本量为每组36 例（共72 例），其中研究组为36 例、对照组为36 例。其中，治疗组36 例患者中：男21 例（58.33%），女15 例（41.67%），年龄（44.75±10.44）岁；对照组36 例中：男19 例（52.78%），女17例（47.22%），年龄（42.31±11.42）岁。经SPSS 统计分析2 组人群性别、年龄的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 2 组麻醉不良反应的情况比较

表1 结果显示：研究组的麻醉不良反应优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，2 组共有7 例患者出现了不同程度的头晕、耳鸣、声音遥远及心慌、心率加快的不适症状，经对症处理后均无异常。说明研究组的麻醉不良反应程度优于对照组。

表1 2 组麻醉不良反应比较

2.3 2 组肛门松弛度的情况比较

表2 结果显示：研究组的肛门松弛度优于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.124，P＜0.05）。

表2 2 组肛门松弛度比较

2.4 2 组舒适度的情况比较

表3 结果显示：研究组的舒适度优于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.043，P＜0.05）。

表3 2 组舒适度比较

2.5 2 组牵拉反射的情况比较

表4 结果显示：研究组的牵拉反射程度优于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.974，P＜0.05）。

表4 2 组牵拉反射比较

3 讨论

腰俞穴麻醉由中国肛肠奠基人曹吉勋教授于1957 年首创，最初的用途是用于肛肠疾病术后的封闭止痛，用于减少患者的术后疼痛。随后通过大量的临床观察与论证，逐渐衍变为一种适用于肛门区域手术特有的麻醉方式。从发明至今应用于临床已有60多年的历史，由于其具有简便效廉的临床优势，目前已成为全国各地肛肠科基础麻醉方式之一[2]。

腰俞穴麻醉其实质属于中医穴位麻醉，涵盖西医学骶管麻醉的临床特点，其理论基础来源于中医针刺穴位。需要明确指出的是腰俞穴麻醉并不等同于骶管麻醉，二者在操作和机理上均有较大差异。早在1979 年中医肛肠泰斗黄乃健先生就明确发文指出：腰俞穴麻醉效果可靠，并发症少，是肛门区域手术的理想麻醉法，其麻醉区域属于骶裂沟麻醉，有别于骶管麻醉[3]。骶管麻醉其穿刺部位经过骶裂沟，最终通过斜行穿刺进入骶管，通过在骶管内注药，最终发挥麻醉功效；而腰俞穴麻醉有别于骶管麻醉的复杂操作，只需要定位准确，刺破骶尾韧带，获取落空感则穿刺完毕[4]，操作过程简单。由于腰俞穴麻醉的阻滞区域偏下，仅阻断肛门周围神经的传导，使肛周局部失去痛觉与肌张力，特别适合肛肠科的手术。此外，国内肛肠界在腰俞穴麻醉基础上又衍变出了腰奇穴麻醉等[5-6]其他中医穴位麻醉，其实质与机理均与腰俞穴麻醉密切相关，均属于腰俞穴麻醉范畴。

腰俞穴麻醉在临床中可适用于肛门、肛管、直肠下段的各种手术，如内外痔、肛瘘、肛周脓肿、肛裂、脱肛、肛旁包块和肛门畸形等。目前国内腰俞穴麻醉的适应症研究还在不断扩大中。国内有许多研究报道，除肛门部疾病及手术外，腰俞穴麻醉还可应用于腰椎间盘突出、痛经、慢性前列腺炎、慢性盆腔疼痛综合征等疾病[7-9]。 由于腰俞穴麻醉病人处于清醒状态，所以腰俞穴麻醉与全身麻醉相比仍然具有许多不足之处。由于腰俞穴麻醉属于有创操作，患者在手术过程中由于过度紧张、惧怕手术，可能术中会出现肌肉松弛不完全、生命体征不稳定、手术操作配合不佳以及术后尿潴留等不足。但腰俞穴麻醉的优势也十分明显，具有术前准备简单，花费便宜，术后护理简便等。单纯从肛肠局部手术来说，腰俞穴麻醉可以满足绝大部分肛肠科常见的手术的麻醉要求，而且临床应用安全性高，目前无一例因腰俞穴麻醉而出现重大意外的病例报道。

腰俞穴麻醉复合咪达唑仑在成都中医药大学附属医院麻醉科应用十分广泛，并且取得了很好的麻醉效果。咪达唑仑注射液属于苯二氮卓类衍生物，常用于麻醉前给药、椎管内麻醉辅助用药，具有镇静催眠、抗焦虑、肌松和抗痉挛作用[10]。我们通过大量临床观察发现，腰俞穴麻醉的不良反应主要表现为中毒反应，极少出现过敏反应。而中毒反应的发生主要是与麻醉药物吸收过快，或者误入血管引起的，其临床表现为“先兴奋，后抑制”的不良中枢反应。我们的研究结果证实，腰俞穴麻醉前使用咪达唑仑注射液可有效减少麻醉不良反应的发生，而且术中患者生命体征平稳，肛门松弛度、舒适度及牵拉反射均优于单纯的腰俞穴麻醉。由于样本量较小，未来可能需要更大样本两的多中心随机临床试验研究。

综上所述，腰俞穴麻醉复合术前应用咪达唑仑其麻醉效果确定，可有效弥补腰俞穴麻醉及患者觉醒状态所带来的肛门部手术准备不足，减少麻醉的不良事件发生。临床中不同的手术病人其麻醉风险均不相同，虽然肛门区域手术无重大血管与神经，但是围手术期的麻醉安全应引起足够的重视，未来更深层次的腰俞穴麻醉相关研究应加大支持与发掘开展。