急性ST 段抬高型心肌梗死不同再灌注治疗策略的选择

苏可，赵劲波，张长江，袁程，李元红★

(1.湖北民族大学，湖北 恩施；2.湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院内科心血管病中心，湖北 恩施；3.武汉大学中南医院妇瘤科，湖北 武汉）

0 引言

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，冠状动脉被血栓完全阻塞，心肌细胞长时间缺血缺氧坏死，出现剧烈胸痛等临床症状，并伴心电图的ST-T 段动态演变过程[1,2]。再灌注治疗是指快速开通罪犯血管，恢复心肌的血流供应，平衡心肌的需氧与供氧，挽救濒死心肌，提高生活水平，降低死亡率，减轻患者家属及社会的负担。

随着现代会工业化进程加快，人们的生活方式的改变，STEMI的发病率及死亡率呈上升趋势，且呈年轻化发展[3]。据世界银行估计[4]，我国心肌梗死的患病率仍处于上升趋势，到2030 年患病人数可达2263 万。因此，我们根据不同地区的实际情况积极寻找最佳的再灌注治疗策略，尽量使每一个心肌梗死患者能早期开通梗死相关血管，减少死亡率，改善患者心功能及预后。

1 急性ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗的必要性

STEMI 患者心肌梗死面积和预后的关键取决于心肌总缺血时间，因此不论是静脉药物溶栓，还是急诊PCI，最重要的是早期、快速、完全、持续的血运重建[5]。当冠状动脉闭塞时间达到20 分钟，开始从心内膜向心外膜呈进行性损害甚至坏死；当闭塞时间达40分钟时，梗死相关血管对应的心肌区域的坏死面积达心肌总面积的30%；闭塞3 小时，梗死相关血管对应的心肌区域坏死面积达心肌总面积50%；闭塞6 小时，坏死面积达总面积的70%；超过24小时，梗死面积将达到80%。因此对于心肌梗死患者来说，应尽量减少院前救治时间。心肌纤维化在心肌细胞坏死后产生，是心室重构，心室扩大，心功能降低及心电不稳定等形成的基础，最终可能出现心力衰竭、恶性心律失常甚至猝死等危及生命的情况。多项研究证实[6]再灌注治疗的疗效与接受再灌注治疗的时间有明显相关性，呈线性关系，治疗时间越早，治疗效果越好目前认为出现症状后的2-3 小时被认为是最佳的再灌注治疗时间。一项随访研究显示[7]，PCI 每延迟1 小时，STEMI 患者的死亡率显著上升。因此应优化再灌注治疗的诊疗策略，尽早使每一位STEMI 患者得到有效的再灌注治疗。

2 我国心血管疾病的流行病学与再灌注治疗现状

《2018 年我国心血管病报告》指出，我国心血管疾病的死亡率目前仍位于居民死亡构成的首位，严重危害人类健康，其发病率也呈现逐年上升的趋势。在心血管疾病的患病率研究发现，60 岁以前男性远高于女性，60 岁以后女性的患病率明显升高，这种结果被认为可能与雌激素对心血管系统的保护作用有关[8]。

虽然目前再灌注治疗的普及与应用，但总体来说我国STEMI患者的死亡率仍呈上升趋势[3]。STEMI 仍是我国的主要健康问题。在治疗方面，PCI 增长的同时，溶栓的病例却在减少，导致总体再灌注治疗率无明显增加。据ChinaPEACE 统计，我国STEMI 患者的总体再灌注治疗率仅为53.9%-55.2%。在我国，大多数STEMI患者因各种原因错过了再灌注治疗的最佳时间窗，影响再灌注治疗的疗效，影响STEMI 患者的预后及增加死亡率[9]。目前存在的问题包括：一是仍存在大部分人的健康意识薄弱，不能正确的认识STEMI，未予以重视；二是基层医院没有实施PCI 的能力；三是基层医院的急诊转运能力有限，不能在指南规定的时间内将STEMI患者转入PCI 医院。所以，再灌注治疗策略的选择极为重要。

3 再灌注治疗策略时机的选择与策略

3.1 静脉溶栓

静脉溶栓具有快速简便、易操作、价格低廉等优势，是基层医院再灌注治疗的主要治疗手段[10]。静脉药物溶栓可在乡村、120、急诊室进行，有条件者可选择院前溶栓。一旦确诊STEMI，若无PCI 条件，应立即考虑静脉药物溶栓[11]。STEMI 主要病理基础是血栓形成堵塞冠脉。溶栓药物的作用是纤溶酶原激活剂激活血栓中的纤溶酶原，使其转变为纤溶酶从而溶解血栓。从而实现梗死相关血管再通，挽救濒死心肌，缩小梗死面积，改善心功能。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者早期实施溶栓治疗可减少早期病死率的20%-50%。

现已用于临床的溶栓药分为三代，第一代溶栓药物为非特异性药物，包括链激酶和尿激酶。链激酶是最早应用于治疗急性心肌梗死的溶栓药物，但因其抗原性和损害肝脏，限制了在临床上的应用。尿激酶为非特异性溶栓药物，因其价格低廉现仍在临床上广泛应用，目前仍是临床常用溶栓药物，但应注意出血（特别是脑出血）、主动脉夹层等并发症。第二代溶栓药具有特异性，可特异性地激活与血栓结合的纤溶酶原，如阿普替酶。阿替普酶在治疗急性心肌梗死中溶解血栓速度快，尚未发现明显副作用，但其半衰期为5min 左右，因此为维持药物浓度，需持续大剂量使用。第三代溶栓药物如瑞替普酶，是组织型的变异体，为特异性溶栓药物，其冠脉开通率高、半衰期长、便捷，临床应用价值较高[12]，但因其价格昂贵限制了临床应用。常用溶栓药物用法用量见表1。

表1 不同溶栓药物的比较

当AMI 患者合并心脏骤停时，应在心肺复苏后积极选择溶栓治疗。根据资料统计[13]，超过50% 的心脏骤停患者是因为AMI或者是大面积肺动脉栓塞所致，因此当AMI 合并心脏骤停时，应在心肺复苏的同时尽早行药物溶栓治疗。Bottiger 等人的临床研究支持AMI 患者合并心脏骤停时积极药物溶栓治疗。李欣[14]、张晓丽[15]等人进行的相关Meta 分析指出：虽然药物溶栓增加了AMI 患者的出血风险，但是未增加最终的死亡率。

研究显示[16]，STEMI 患者在发病2h 内进行溶栓治疗的效果与直接PCI 基本相似，且死亡率及严重出血事件的发生率均低于直接PCI。因此当无条件进行直接PCI 时，在严格把握溶栓的适应症和禁忌症的基础上，应积极选择药物溶栓，并注意观察出血等并发症。

3.2 直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）

PCI 是指利用心导管技术迅速解除冠状动脉的狭窄，恢复心肌血流的方法。从上个世纪90 年代进入PCI 时代以来，PCI 技术高速发展，成为STEMI 再灌注治疗的主要手段，其包括直接PCI、补救PCI、择期PCI 等。

直接PCI 具明显优势，因其对罪犯血管开通率高，死亡率低，再梗死率低及脑血管事件发生率低等，被认为是STEMI 患者的最佳治疗方式[17]。研究显示，直接PCI 优于药物溶栓治疗[18]。影响STEMI 再灌注治疗疗效的关键是减少时间延误，即缩短FMC 至PCI 的时间。STEMI 管理指南指出[19]，当STEMI 患者转运时间＜120 分钟时，原则上选择行直接PCI；当转运时间超过120 分钟，则推荐选择早期药物溶栓，再转运至PCI 医院行溶栓后常规PCI。

AMI 患者合并严重心力衰竭或心源性休克时，也是推荐患者接受直接PCI 治疗。对于AMI 合并心脏骤停的患者，即使传统的心肺复苏恢复患者的自主循环后，PCI 介入操作可能会再次导致患者血流动力学变化易反复发生心脏骤停，因此目前对于传统心肺复苏成功后能否行PCI 写入治疗尚无统一说法。但若有体外膜肺（ECMO）的支持下，实施PCI 介入的治疗效果较为理想[20]。虽然恩施州尚未开展体外膜肺联合直接PCI 抢救AMI 后心脏骤停的治疗病例，但恩施州地区已开展ECMO 这一技术，为AMI 合并心脏骤停的患者提供新的治疗方式。

虽然直接PCI 作为STEMI 患者的首选，但因为基层医院无PCI 资质及条件及时限等因素，绝大部分患者无法接受直接PCI治疗。同时也要注意直接PCI 存在的并发症，比如包括术后再狭窄、心肌再梗死、无复流、再灌注心律失常、出血等。

3.3 静脉溶栓后转诊行早期PCI（early transfer PCI after intravenous thrombolysis，EPCI）

当STEMI 患者处于无PCI 医院环境，且在首次医疗接触（first medical contact，FMC）后经评估在120 分钟内无法转运至PCI 医院时，确定患者无溶栓禁忌症，应在FMC 30 分钟内选择即刻溶栓[21]。溶栓后应密切关注心电图的变化和心肌损伤标志物来判断溶栓效果，且溶栓后应立即转运至有PCI 资质的医院，应在溶栓后3-24 小时行冠状动脉造影评估溶栓效果以及进一步评价罪犯血管情况，必要是行常规PCI 治疗；若溶栓失败应行挽救性PCI 处理梗死相关血管进行血运重建[22]。溶栓后PCI 可以持久充分的地开通冠状动脉、恢复TIMI3 级血流。

EPCI 是将时效性和有效率结合起来的再灌注治疗方式，已被国内外多项研究证实及指南[23]认可，更是符合我国国情的再灌注治疗方式。李志荣等[24]对瑞替普酶溶栓后转运PCI 治疗STEMI 与直接PCI 的治疗效果进行分析显示，溶栓后转运PCI 治疗AMI的临床疗效、安全性和近期预后与直接PCI 相似。王庆等[25]对急性ST 段抬高型心肌梗死不同再灌注治疗策略的疗效进行比较证实，溶栓后早期行PCI（EPCI）在一定程度上改善STEMI 患者术后血流情况，且未出现出血风险增加。RLY-MYO-I 研究[26]是一项前瞻性、多中心、随机对照研究，结果表明溶栓后介入的疗效和安全性与直接PCI 相似，且溶栓后介入治疗较直接PCI 在早期心外膜和心肌再灌注方面更有利。另有研究显示[27]，溶栓后早期PCI 患者30 天的出血风险与直接PCI 相当；Fast-MI 注册研究[28]，溶栓后PCI 患者的5 年生存率与直接PCI 相当。EPCI 被认为是溶栓治疗的早期再灌注和PCI 的稳定再灌注的结合体。STEMI 患者在行药物溶栓后应尽快转入PCI 医院，行EPCI 治疗，以最大限度的挽救濒死心肌，防止左室重构，保护心功能。

3.4 冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypassgrafting, CABG）

CABG 即冠脉搭桥术，是指用移植的血管代替梗阻的冠状动脉，以恢复心肌血供。CABG 是STEMI 患者再灌注治疗的一种手段，虽恢复冠脉血流灌注，降低病死率，但因其手术创伤大、操作难度大、需特殊的设备等，不推荐为常规的治疗手段，常作为直接PCI 失败的补救措施。虽然有部分学者认为在STEMI 后12 小时内行CABG 有较好的结果，但罪犯血管重建的时间目前仍存在很大争议。

4 小结

总之，当一旦确诊为STEMI，应争分夺秒行再灌注治疗，有条件者首选直接PCI；PCI 失败应选择CABG 外科手术治疗；无PCI条件者积极选择静脉药物溶栓，并推荐药物溶栓后早期PCI 治疗（EPCI）。我国人口众多，经济、地理条件、医疗资源等均存在很大差异，对STEMI 患者来说，应因时、因地、因条件选择最佳且有效的再灌注治疗方式，利用有限的医疗资源获取最大的社会及经济利益，尽早实现血流再灌注，最大限度挽救濒死心肌，改善心功能和预后，提升患者及家属的幸福感与获得感。