主动脉壁血肿的CT诊断

1.江苏省常州市武进人民医院放射科 （江苏 常州 213017）

2.江苏省常州市武进人民医院心内科 （江苏 常州 213017）

周 慧1 龚 波1 沈丹丹2

主动脉壁血肿是一种特殊类型的动脉血管病变。发病率占主动脉夹层的10%～12.8%。临床名称较多如不典型主动脉夹层、主动脉夹层早期阶段、变异主动脉夹层[1]。与典型的主动脉夹层不同主动脉壁血肿没有血管内膜破口，与正常的管腔血液不相交通。病情发展可进展为有内膜破口的主动脉夹层，也可血肿自行机化吸收[2]。血肿破裂致死率较高，早期诊断有着重要的临床意义。本文收集近年来我院诊治的主动脉壁血肿患者CT检查资料，进行分析、研究其影像学特点，探讨主动脉壁血肿的CT诊断应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集近年来本院诊治的主动脉壁血肿患者的CT资料，共计25例，其中女3例，男22例，年龄52～89岁，平均(69.52±11.07)，要临床症状有胸背部痛，血压升高等。

1.2 CT检查及图像处理、评价 西门子SOMATOM Definition Flash双源CT。告知检查流程、训练呼吸指令。肘静脉用20G留置针穿刺。仰卧位，采用Ulrich高压注射器以3.5～4ml/s注射优维显(370mgI/ml)80ml。在升主动脉断面监测血管腔内CT值浓度达100Hu时，自动开始扫描，从胸廓入口扫描至耻骨联合。扫描条件：120KV管电压，CARE Dose 4D自行调节电流，螺距1.0，层厚1mm，重建层距0.8mm。

数据传输至SyngoMMWP VE40B后处理工作站及Syngo.via云处理工作站进行重组，采用数据多平面重组(MPR)、图像曲面重建(CPR)、图像容积再现(VR)、数据最大密度投影(MIP)等。通过自动去骨去除骨质等影响图像观察的部分。诊断标准：①主动脉壁增厚呈环型或弧型低密度影，厚度≥5mm，CT值60～70HU，无强化；②管壁内膜钙化、移位；③无内膜破口及“真假腔”形成；④动脉壁内可见对比剂充盈形成不规则小龛影。具备上述两个条件者为主动脉壁血肿[3]。采用DeBaKey分型法：累及升主动脉、降主动脉者为Ⅰ型；仅累及升主动脉者为Ⅱ型；仅累及降主动脉者为Ⅲ型[4]。

2 结 果

25例患者的CT增强数据通过软件处理、重建，所得图像清楚的显示了主动脉壁血肿的部位、范围、形态等特点。所有病例主动脉管腔内缘见新月形或环状低密度影，且＞5mm，增强无强化，内膜无破口(图1)。血肿类型Ⅰ型者9例，Ⅱ型者2例，Ⅲ型者14例。9例平扫腔内见内膜钙化移位征象；10例患者增强后主动脉壁内可见对比剂充盈的不规则小龛影(图2)；合并心包积液5例(图3)，检出胸腔积液者1例。断价值有限[7]。目前临床主要采用的影像检查有CT、MRI及经食管超声等[8]。MRI检查时间较长，部分患者难以配合，不利于夜间急诊检查；经食管超声检查操作复杂，对操作者手法、经验要求较高，有增加血肿破裂的危险。近年来CT扫描技术和图像后处理软件的不断发展、提高，检查安全、便捷、无创，图像成像范围大、扫描速度更快、图像分辨率更高、噪声更低，CT动脉成像检查已成为临床首选[9]。

CT动脉成像数据处理常用数据最大密度投影(MIP)、容积再现(VR)、数据多平面重组(MPR)、曲面重组(CPR)等方法[10]。MIP通过原始采集数据中最高密度的像素成像。图像对比度高，能将钙化斑块与管腔内的高密度对比剂区分，特别是对于管壁上微小的钙化斑块。但图像不能完整显示血管病变的细节，尤其是对显示重叠走行的血管往往力不从心，空间立体感差。VR技术通过多方位图像放大、切割、旋转，对不同组织结构进行色彩融合、重组，给予不同角度的亮度、透明度，图像细腻、逼真，层次感、立体感强，

图1 DeBaKeyⅢ型，主动脉管腔周围厚度＞5mm低密度影围绕，无强化；图2 主动脉管腔周围增厚低密度影见对比剂充盈形成龛影；图3 主动脉壁血肿伴心包积液形成

3 讨 论

1920年Krukenburg首先描述了主动脉壁血肿，表现为主动脉壁内出血，血液在管壁中层内聚集、包裹形成血肿，没有内膜撕裂、破口，不与管腔内血液相交通[5]。病因主要为：①主动脉壁的滋养血管出血、破裂；②粥样斑块破裂；③穿透性溃疡出血[6]。临床表现与主动脉夹层相似，如胸背痛, 血压升高等。传统动脉血管病变的检查主要依靠DSA，但该检查为有创性，且价格昂贵，操作复杂，对患者风险极大，同时主动脉壁血肿与主动脉管腔之间无内膜破口交通，对比剂无法显影，所以DSA检查对主动脉壁血肿的诊可同时显示组织浅、深部的不同结构，易于观察血管开口、走向和周围空间的关系。但图像难以区分管腔内对比剂和小钙化灶，不易观察管腔内情况，且成像质量的好坏受对比剂浓度、剂量、层厚等因素影响。MPR技术操作简单，效果呈现快，可对数据任意平面重组。通过薄层图像连续层面显示来观察血管，可不同角度显示管腔情况。但图像是二维成像，难以在同一层面的图像里显示复杂走行的血管结构。CPR后处理技术，是将过度扭曲绕行的血管拉直，便于发现血管扭曲处的细小病变。同样作为二维图像立体感欠缺，难以从图像上进行血管定位。以上几种图像后处理方法各有不同，要根据情况综合采用，通过多角度观察，详细分析、准确评估为临床制定进一步治疗方案提供准确、详细的信息[11]。

主动脉壁间新月形、环状的低密度伴随影，增强无对比剂充盈这是CT最直接、最重要的征象[12]，本研究的25例患者均有此征象。其他表现还有：平扫可见主动脉壁内膜的钙化斑块突向腔内；增强扫描管壁边缘增厚的低密度影、厚薄不均，范围较大, 对比剂充盈的真腔无明显狭窄和扩张；无破裂口或撕裂的内膜向腔内移位；管壁内可出现大小不等龛影；可出现胸膜增厚和心包积液[13]。该病主要需与动脉炎、夹层动脉瘤、动脉粥样斑块相鉴别[14]：动脉炎主要侵犯胸腹主动脉，管壁增厚，累及全层，管腔变窄，有时可见管壁钙化，不连续的病变间隔可见正常的动脉壁。夹层动脉瘤多沿主动脉长轴剥离, 可呈螺旋型，增强扫描可见低密度撕裂的内膜内移征象，可见真假两腔形成，主动脉直径扩张，有时可见对比剂进入假腔的破口；形成粥样斑块的主动脉壁毛糙，不光整，斑块不连续，管壁多呈局限性增厚，可见钙化或非钙化的高低密度斑块影，钙化斑块密度高于血肿或管腔内的密度，斑块横径没有主动脉壁内的血肿宽，一般无斑块向管腔内移位，心包、胸腔积液一般不常见[15]。主动脉壁血肿病程可呈多样。血肿可完全吸收、消退，最后无主动脉管腔内径的遗留变化；还可进展为动脉瘤，尤其是当穿透性溃疡存在的情况下，主动脉壁血肿具有不稳定性，可进一步发展为主动脉夹层，有致命风险[16]。目前主动脉壁血肿的治疗主要为内、外科治疗和介入等。内科治疗的过程中通过监测血压，观察患者临床表现、如疼痛是否缓解，结合CT复查、随访测量主动脉管径、观察有无“真假腔”等，对于有主动脉血肿破裂倾向的患者，如血压波动、疼痛持续加重、主动脉管短期扩大等，应及时外科或介入治 疗[17]。

CT动脉成像通过快速、无创的扫描方法及强大的后处理技术，充分显示主动脉壁及血管管腔内外及周围的情况[18]，对主动脉壁血肿的部位、范围及龛影、溃疡、钙化等显示的更为明了、直接，还能同时了解周围情况如心包、胸腔内有无积液等情况[19]，对临床明确诊断、制定治疗方案、随访观察病情发展有重大意义。