表现为帕金森综合征的特发性甲状旁腺功能减退症一例

王猛 王子燚 张青香 金涛

特发性甲状旁腺功能减退症(idiopathic hypoparathyroidism，IHP)是由原发性或获得性甲状旁腺激素(PTH)分泌不足引起机体钙磷代谢紊乱所导致的慢性代谢性疾病，其病因不明，临床表现多样，几乎可以累及任何器官。IHP发病率低，临床表现缺乏特异性，临床实践中易出现漏诊、误诊的现象。本文对1例确诊的类似帕金森综合征表现的IHP进行报道，期望通过该病例加深临床医生对IHP的认识。

1 病例报告患者男性，45岁，主因“四肢不自主抖动45年，加重5年”入院。患者于儿时无明显诱因出现双手抖动，后逐渐累及四肢，静止与运动时均可发作，紧张时症状明显。5年前患者抖动症状加重，表现为抖动幅度加大，未予诊治。1年前，患者因大幅度肢体抖动摔倒而就诊于当地医院，给予补钙治疗后症状缓解。为求进一步明确诊治收入吉林大学第一医院神经内科。病程中伴智力减退，无发热，无恶心呕吐，无意识障碍及抽搐发作，无尿便障碍，精神状态、饮食、睡眠可，大小便如常，体质量未见明显增减。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。家族史及个人史无特殊。内科系统查体未见明显异常。神经系统查体：卧位血压132/71 mmHg，立位血压120/65 mmHg，意识清楚，言语流利，智力减退，93-7=？。脑神经系统查体未见明显异常。四肢肌力5级、肌张力增高，呈齿轮样肌强直，以双上肢为著，双上肢伴静止性震颤，腱反射对称引出，双侧病理征(-)。双侧深、浅感觉及共济运动正常。无颈项强直，脑膜刺激征(-)。眼科查体：未见K-F环。颅脑CT示双侧基底节区、侧脑室旁、放射冠、半卵圆中心见斑片状高密度钙化影(图1)。心电图、脑实质超声、腹部超声均未见明显异常。24 h长程脑电图未监测到临床及脑电发作。血液检查：钙1.61 mmol/L，磷1.55 mmol/L甲状旁腺激素(PTH)8.9 pg/mL，镁：0.54 mmol/L，肿瘤标志物、血氨、铜蓝蛋白、血糖、血铜、肾功能、甲状腺功能等均无异常。24 h尿钙：2.26 mmol/24 h，24 h尿磷：17.6 mmol/24 h。入院后诊断为IHP，给予补钙、多芭苄丝肼口服治疗后症状明显缓解。1个月后电话随访，患者规律应用上述药物治疗，病情平稳。

图 1 患者头CT示双侧基底节区(A)、侧脑室旁(B)、放射冠(C)及半卵圆中心(D)对称性斑片状高密度钙化影，以基底节区最为明显

2 讨论IHP最早由Beumer于1925年提出，该病是指原发性或获得性甲状旁腺分泌PTH不足的一组疾病，常以神经、精神障碍症状为突出临床表现。本病呈散发，各年龄段均可发病，但多数集中在儿童与青少年[1]。有研究表明，该病约75%由外科手术引起，其余病因包括遗传、自身免疫性疾病、甲状旁腺浸润性疾病等[2]。IHP患者由于PTH分泌不足导致骨钙动员或肠钙吸收减少，尿钙重吸收减少，尿磷重吸收增加，血磷浓度增高而血钙浓度降低。低血钙时细胞膜兴奋性阈值下降，神经肌肉兴奋性增高，从而引起各种临床症状，病情轻者可仅表现为乏力或四肢麻木，重者可出现癫痫发作、支气管痉挛、心律失常等严重临床症状。IHP易误诊，国内曾有文献报道IHP误诊率高达83.3%[3]。其临床症状主要取决于血钙下降的速度、程度及其持续时间[4]。此外，低镁血症可抑制PTH的分泌与生理作用，伴有低镁血症可能会加重IHP临床症状。

本例患者主要表现四肢不自主抖动，查体见四肢肌张力增高，呈齿轮样肌强直，双上肢为著，双上肢伴静止性震颤，类似帕金森综合征，但患者无运动迟缓症状，具有低血钙、高血磷、血清PTH降低的特点，结合颅脑CT双侧基底节钙化为著的影像特征，临床上符合IHP。患者表现似帕金森综合征的机制尚未明确，可能由于基底节钙化进而引起锥体外系症状；尚有学者认为低血钙和高血磷可对黑质致密部造成直接损伤，从而干扰多巴胺的合成与释放，致使胆碱能与多巴胺能的化学通路功能调节失衡[5]；黄远桃等[6]研究还发现钙等矿物质沉积可直接影响锥体外系不同核团之间的神经通路传导，从而表现为帕金森综合征。

1939年Eaton等首先报道甲状旁腺功能减退与基底节钙化的关系。Goswami等[7]报道约73.8%的IHP患者可出现颅内钙化，最常累及基底节区，同时也可累及丘脑，灰、白质交界处和小脑，脑干、内囊常不受累。颅内钙化的发生机制尚未明确，主要与长期的高磷血症及高钙磷晶体沉积有关。一方面低钙血症可引起血管机能紊乱，血管通透性增强，致磷酸钙盐在血管壁及其周围间隙沉积，从而发生异位钙化[8]；另一方面长期的高磷血症可促进血管平滑肌细胞(vSMC)向成骨样细胞转化。高磷血症可激活钠-磷协同转运体1(Pit-1)，该转运体主要在vSMC中表达。Pit-1可使细胞外信号调节激酶(ERK)磷酸化，后者促进调控基质生成蛋白(如骨桥蛋白)的转录因子Runx2的表达，促进基质生成，从而诱导血管平滑肌细胞的钙化[9]。另外，由于基底节区血管密集，血供丰富，因此IHP患者该部位易发生钙化，IHP是继发性基底节钙化最常见原因，此影像特点有利于该病的诊断。IHP需要与以下疾病相鉴别：(1)PHP：是一组以PTH抵抗为特征的内分泌疾病，临床上以低钙血症、高磷血症和血液循环中PTH增加为主要表现，两者均可表现为癫痫发作、手足抽搐、帕金森综合征等，主要区别为PHP患者血PTH不降低反而升高，因PHP靶器官对PTH不反应，低血钙反馈刺激甲状旁腺过度合成分泌PTH[10]；(2)Fahr病：双侧基底节或基底节外对称性钙化的中枢神经系统变性疾病，病因不明，临床主要表现为头昏、癫痫、智力障碍等，头CT特征性表现为颅内广泛性或对称性钙化，但血PTH、血钙及血磷水平均正常，可与IHP相鉴别[11]；(3)其他：如结节性硬化常表现为癫痫与智力低下，与IHP相似，但结节性硬化的脑组织内钙化结节主要位于侧脑室壁，常合并皮脂腺瘤，血清钙、磷及PTH水平正常；线粒体疾病可出现基底节或其他部位矿物质异常沉积形成钙化灶等。

IHP的治疗取决于低钙血症的严重程度及发展速度。急性期治疗可静脉输注钙剂及纠正低镁血症，长期治疗仍以口服钙剂联合维生素D及其衍生物治疗为基础[12]，但该方法主要是通过增强胃肠道中钙的吸收来提高血清钙水平，但肾脏对钙的重吸收作用主要依赖PTH，钙剂及维生素D对其无影响，因此长期应用可致高钙尿症、肾钙质沉积症及肾功能不全的风险增加。PTH替代治疗不仅可减少上述风险，同时可降低钙在其他软组织中沉积的风险[13]。PTH及其类似物包括两种：重组人甲状旁腺素1-34(rhPTH1-34)和重组人甲状旁腺素1-84(rhPTH1-84)，后者使用时间晚于前者。Marcucci等[14]研究表明与rhPTH1-34相比，rhPTH1-84是一种天然激素，其半衰期长，同时能更显著增加骨转化水平及降低血磷。目前对于rhPTH1-84理想给药方案及其长期应用对骨、肾及其他器官的安全性尚不明确，仍待待进一步研究[15]。

总之，临床中以帕金森综合征起病，头CT发现基底节钙化的患者，应努力确定其病因，除常规做脑实质超声等检查外，还应进一步检测血钙、血磷、血镁及PTH，排除IHP的可能性，尽可能降低误诊率。