肝移植手术治疗肝血管肉瘤1例

刘相艳 庄 莉

作者单位：310022 树兰(杭州)医院肝移植中心

肝血管肉瘤(HAS)是一种罕见的内皮源性肿瘤，占肝脏恶性肿瘤的0.53%～2%[1-2]。HAS发病迅速，恶性程度较高，预后较差，平均中位生存期为6个月[3]。肝血管肉瘤临床表现多样，缺乏特异性，易误诊、漏诊。本文汇报1例误诊为肝细胞癌的肝血管肉瘤。

1 临床资料

患者，男性，48岁，销售员。2017年6月8日因“双下肢水肿1周”入院。患者入院时无乏力、纳差、腹痛、消瘦等不适，CT示肝占位。患者既往有长期饮酒史，无乙型肝炎、丙型肝炎病史。查体：全身皮肤巩膜重度黄染，双下肢轻度水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性，余体征阴性。实验室检查：总胆红素187 μmol/L，直接胆红素157 μmol/L，血浆氨 88 μmol/L，凝血酶原时间16 s，糖类抗原125(CA125) 43.69 U/mL，铁蛋白421.7 ng/mL，甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)等均阴性。腹部CT示：肝内多发低密度灶，考虑肝细胞癌。PET/CT示：肝内多发病变伴葡萄糖代谢增高，考虑肝细胞癌可能性大，肝外未见转移性病灶。诊断为酒精性肝硬化失代偿期，肝细胞癌，肝功能衰竭。由于患者肝脏多发肿瘤，无法行手术切除，为延长生存时间，于2017年6月30日行挽救性肝移植。术中见肝硬化明显，肝内多发占位，较大肿块直径10 cm，肝脏淤胆明显，少量腹水，未见肿瘤肝外转移。病理结果：上皮样血管肉瘤伴坏死(图1)。免疫组织化学检测：CD99阳性，CD34阳性，CK19灶阳性，Ki-67阳性30%，EMA灶阳性，Hepatocyte阴性，CKP阴性，CK8/18阴性，p53阴性，F8阴性。术后长期服用他克莫司+麦考酚那肠溶片抗排异治疗，维持FK-506水平6～8 ng/mL。术后1个月肝功能恢复出院。术后3个月起出现骶尾部疼痛，腰椎MRI示：腰椎及骶尾椎多发大小不等的结节状、片状及团状稍高T1稍高T2信号，界不清，T2 STIR高信号，腰椎多发骨质破坏，转移瘤考虑(图2)。予他克莫司减量，加用西罗莫司抗排异治疗，并行全身化学治疗(表柔比星+异环磷酰胺+恩度)，经过4个疗程的治疗，发现肝内弥漫性复发转移，肝脏MRI示：肝内多发类圆形病灶，稍高T1稍高T2信号，边界欠清，DW1呈稍高信号，考虑肝脏弥漫多发转移瘤(图3)。予肝动脉化学治疗栓塞(TACE)和仑伐替尼、来那度胺、贝伐珠单抗等治疗，均效果不佳，最终于术后17个月死于肿瘤全身转移引起的多脏器衰竭。

图1 病肝病理 HE染色 ×100

图2 术后3个月腰椎MRI影像

图3 术后7个月肝脏MRI影像

2 讨论

HAS是一种罕见的内皮源性肿瘤，发病率较低，但恶性程度较高，预后较差。男性发病率是女性的3倍以上，发病高峰期为60岁[4]。其发病机制尚不明确，可能与长期接触氯乙烯、砷剂及二氧化钍等有关，有研究报道长期口服甾体激素会导致HAS[5-6]，亦有良性肝血管瘤恶变为HAS的报道[7]。

HAS临床表现多样，缺乏特异性。王建等[1]分析了16例HAS患者的临床资料，其中13例表现为腹胀、腹痛，其他的表现为腹部包块、黄疸、腹水、发热，另有2例出现肿瘤破裂导致的急腹症和贫血，术前仅有1例行肝穿刺活组织检查确诊为HAS，确诊率为7.69%。临床上HAS需与肝细胞癌、肝血管瘤、肝衰竭以及肝小静脉闭塞等疾病鉴别诊断。在增强CT和MRI中，HAS病变表现为多发结节、显性肿块或弥漫性浸润，但在各扫描期，病灶的强化程度始终低于同期的肝动脉和腹主动脉[8]。PET/CT可帮助诊断有无肝外转移瘤[9]。HAS的确诊方法主要是手术切除组织的病理结果或尸检。HAS的典型病理表现为肿瘤细胞覆盖性生长，肝窦状隙扩张，内皮细胞肥大，肿瘤细胞多角形，细胞核不典型，颜色深染。CD31、CD34和ERG等血管内皮标志物阳性可帮助确诊HAS[10]。

目前手术切除是HAS的首选治疗方案。术后联合规范化学治疗(铂类联合其他化学治疗药物，如多柔吡星、阿霉素、氟尿嘧啶等)可能能够延长患者的生存期，提高生存质量。对于合并自发性出血的HAS患者，选择性肝动脉栓塞(TAE)是首选的治疗方案[11]。而对于不能手术切除的弥漫性HAS患者，可考虑行经皮经肝动脉化学治疗栓塞(TACE)[12]。肝移植手术可作为一种尝试性治疗手段，但预后欠佳。Husted等[13]分析了19例接受肝移植手术的HAS患者，术后18个月复发率为100%，5年生存率仅5%。李俊杰等[14]报道了2例接受肝移植手术的HAS患者，分别在术后1个月及8个月因肿瘤复发、转移而死亡。

贝伐单抗是一种针对血管内皮生长因子(VEGF)的人源化单克隆抗体，具有抑制肿瘤生长的作用。本病例术前误诊为肝细胞癌，因合并肝功能衰竭，术前未行肝穿刺活组织检查以明确病理诊断，术后病理诊断为HAS。术后3个月开始出现肿瘤多发转移，根据病理结果，在全身化学治疗的基础上，先后给予仑伐替尼靶向治疗和贝伐珠单抗治疗，均未能明显缓解病情，最终因肿瘤全身转移引起多脏器衰竭而死亡。

总之，HAS的恶性程度较高，预后较差，临床表现不典型。对于无乙型肝炎病史、AFP阴性的多发性肝脏肿瘤患者，尤其是有氯乙烯等毒物接触史的患者，要高度怀疑HAS。对于无出血或肝衰竭的患者，可考虑行肝穿刺活组织检查以明确诊断。对单发的HAS首选手术治疗，肝移植术可作为合并肝衰竭、不能耐受其他治疗的患者的挽救性治疗手段，但远期预后并不理想，中位生存时间<6个月，故目前不推荐肝移植手术作为HAS的积极治疗手段[13-16]。