非动脉炎性前部缺血性视神经病变患者的明适应负向波变化特点分析

周歆 任美侠 闵捷 王勇

缺血性视神经病变是一组严重危害视功能的常见视神经疾病。非动脉炎性前部缺血性视神经病变(non-arterial anterior ischemic optic neuropathy，NAION)是最为常见类型，发病率可达2.3/100 000～10.2/100 000，以50岁及以上患者居多，是危害中老年人视功能的重要原因之一[1-2]。NAION的病理机制是神经节细胞及其轴突的损伤与丢失。视野检查虽然是评价NAION患者视功能的重要方法，但在出现视野缺损前，视网膜神经节细胞及其轴突就已发生改变[3]，所以，早期检测神经节细胞及其轴突的改变对判断患者视功能及预后尤为重要。明适应负向波(photopic negative response，PhNR)是视网膜电流图视锥细胞b波后出现的一个负向波，可以反映视网膜神经节细胞及其轴突的功能[4]。有研究证实，在青光眼的早期，PhNR幅值或者峰时就会发生变化，有助于早期诊断青光眼[4-6]。NAION的自然病程起于局限性或弥漫性视盘水肿，如不加干预，视盘水肿约7.9周后消退[7]，而后遗留部分或全部的视盘苍白。因此，本研究旨在综合分析NAION发病时视盘水肿及随病程进行视盘水肿消退后PhNR的变化及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年6月至12月于西安市第四医院眼科确诊为NAION的患者18例18眼，NAION的诊断标准参考文献[8]：(1)突然出现视野缺损和(或)无痛性视力下降；(2)视野检查示与生理盲点相连的绕过中心注视点的象限性视野缺损，多位于鼻侧和下方；(3)局限性或弥漫性视盘水肿，常伴有周围线状出血；(4)存在相对性传入性瞳孔功能障碍和(或)视觉诱发电位异常；(5)有全身或眼局部危险因素；(6)除外其他的视神经病变。所有患者均行眼科常规检查、视野检查、光学相干断层扫描(optical cohorence tomography，OCT)检查和PhNR检查。排除存在其他影响视网膜、视盘和视神经功能及引起视力下降、视野缺损的系统性、神经性和眼部疾病(如青光眼、视神经炎、AIDS、垂体疾病、脱髓鞘疾病、糖尿病等)患者。另选取无相关眼病及系统性疾病的正常16人16眼作为正常对照组。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。NAION组18例18眼，其中男8例、女10例，年龄(47.11±10.07)岁；正常对照组16人16眼，男7人、女9人，年龄(48.75±17.36)岁。两组间年龄差异无统计学意义(t=0.33，P=0.74)。根据OCT盘周RNFL厚度对NAION组患者进行分组，RNFL厚度大于正常值的NAION患者6例记为RNFL厚度增加组(以下简称增加组)，RNFL厚度等于或小于正常值的NAION患者12例记为RNFL厚度正常及减少组(以下简称正常及减少组)。

1.2 方法视野检查：采用Carl Zeiss Humphrey HFA Ⅱ 750视野分析仪的 Central 30-2 SITA-Fast测试程序，排除检查结果固视丢失率>20%、假阳性和假阴性>15%者，观察模式偏差概率图，记录平均缺损(mean defect，MD)值。

OCT检查：采用Heidelberg Engineering OCT检查仪，盘周RNFL扫描模式，以视盘为中心、直径3.4 mm环形扫描，测量盘周RNFL厚度，与仪器中正常人数据库对比，分析厚度所属范围是否正常，观察盘周各象限RNFL厚度是否正常，记录各象限RNFL厚度和平均RNFL厚度参数。

PhNR检查：采用德国Ro1and视觉电生理仪，刺激器为Ganzfeld全视野刺激器，PhNR检查模块，按照国际临床视觉电生理学会补充的临床PhNR标准[9]，设定PhNR刺激参数：稳定的蓝色背景光强度100 cd·m-2，红色刺激光<5 ms，间隔1 s，强度2 cd·s-1·m-2。记录蓝-红刺激光刺激下PhNR、a波、b波的振幅，记录10次刺激反应后取平均值。以波谷与基线之间的距离为PhNR振幅。检查前12 h避免眼底检查、眼底照相等强光刺激。患者双眼同时记录。复方托吡酰胺滴眼液散瞳至瞳孔直径≥7.5 mm，进行至少30 min的暗适应。双眼用5 g·L-1爱尔卡因表面麻醉后，在弱红光下放置ERG-Jet角膜接触电极，接触镜与角膜间充满左氧氟沙星凝胶；参考电极为Ag-AgCl金盘状皮肤电极，置于两侧眼眶颞侧眼角处；接地电极为Ag-AgCl金盘状皮肤电极，置于右耳垂。将患者头部固定于刺激器前，嘱其保持双眼睁大，注视刺激器内的红色固视点，尽量不眨眼，记录前对蓝色背景光适应1 min。

2 结果

2.1 OCT检查结果NAION发病早期视盘水肿，盘周RNFL厚度增加；随着病程进展，水肿逐渐消退，盘周RNFL厚度基本恢复正常；发病晚期，视盘水肿消退,遗留部分或全部视盘苍白，盘周RNFL厚度减少，视神经出现不同程度萎缩。见图1。

增加组和正常及减少组患者RNFL厚度分别为(268.67±60.72)μm和(90.14±27.53)μm，差异有统计学意义(t=7.02，P=0.00)。

2.2 PhNR检查结果

2.2.1 NAION组与正常对照组PhNR对比NAION组与正常对照组相比，a波、b波峰时及幅值差异均无统计学意义(均为P>0.05)，NAION组与正常对照组PhNR峰时差异无统计学意义(P>0.05)，但NAION组PhNR幅值较正常对照组PhNR幅值降低，且差异有统计学意义(P<0.05)，NAION组与正常对照组的PhNR幅值/b波幅值差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

图1 OCT所见NAION患眼不同时期眼底视盘图像 A：发病初期眼底见视盘水肿；B：发病中期，眼底见视盘水肿逐渐消退；C：发病晚期，眼底见视盘水肿消退，遗留部分或全部视盘苍白

表1 NAION组与正常对照组PhNR参数比较

组别a波峰时/msa波幅值/μVb波峰时/msb波幅值/μVPhNR峰时/msPhNR幅值/μVPhNR幅值/b波幅值NAION组17.89±1.3724.28±10.9337.61±2.7975.33±17.7775.72±4.2528.23±14.620.40±0.23正常对照组18.06±0.6828.86±9.2036.56±1.7178.78±16.6174.50±3.6346.24±16.040.60±0.19t值-0.48-1.311.34-0.580.90-3.43-2.65P值0.640.200.190.570.380.000.01

2.2.2 增加组和正常及减少组与正常对照组RhNR对比增加组、正常及减少组与正常对照组对比，PhNR幅值、PhNR幅值/b波幅值均减少，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，但是增加组与正常及减少组比较，PhNR幅值、PhNR幅值/b波幅值差异均无统计学意义(均为P>0.05)。见表2。

表2 增加组和正常及减少组与正常对照组PhNR参数分析

组别a波峰时/msa波幅值/μVb波峰时/msb波幅值/μVPhNR峰时/msPhNR幅值/μVPhNR幅值/b波幅值增加组17.83±1.6032.78±13.3439.33±3.7880.07±15.0277.00±3.9028.77±11.870.37±0.17正常及减少组17.92±1.3120.02±6.6636.75±1.7772.97±19.1675.08±4.4427.96±16.320.42±0.26正常对照组18.06±0.6828.86±9.2036.56±1.7178.78±16.6174.50±3.6346.24±16.040.60±0.19P1值0.670.380.010.880.200.030.04P2值0.740.020.830.390.700.000.04P3值0.880.010.030.420.340.920.69

注：P1为增加组与正常对照组对比；P2为正常及减少组与正常对照组对比；P3为增加组与正常及减少组对比

2.3 相关性分析NAION组PhNR幅值与视野MD值呈负相关，但相关性不显著(r=-0.54，P=0.08)。根据RNFL厚度分组后，增加组PhNR幅值与RNFL厚度呈显著负相关(r=-0.86，P=0.03)；正常及减少组PhNR幅值与RNFL厚度呈显著正相关(r= 0.96，P=0.00)。见图2至图4。

图2 NAION组PhNR幅值与视野MD值相关性分析图 图3 增加组PhNR幅值与RNFL厚度相关性分析图 图4 正常及减少组PhNR幅值与RNFL厚度相关性分析图

3 讨论

PhNR是一种早期检测视网膜神经节细胞及其轴突功能异常的有效手段[10]，PhNR的发现始于青光眼，以往对于PhNR的研究也多集中于青光眼。与青光眼类似，NAION最终也会出现神经节细胞及其轴突的损伤[11]。本研究发现，NAION组患者的PhNR幅值明显小于正常对照组，差异有统计学意义，说明NAION患者的视网膜神经节细胞及其轴突功能受到了明显的影响，这一点与以往研究类似。Rangaswamy等[12]研究发现，在开角型青光眼、前部缺血性视神经病变和压迫性视神经病变患者中PhNR幅值均显著降低。毛胜如等[13]观察17例NAION患者的多焦视网膜电流图的PhNR，发现多焦视网膜电流图刺激区域总体PhNR平均幅值及各刺激区域内PhNR平均振幅均较正常组显著降低。

NAION的自然病程为6个月，其中视盘水肿消退时间在发病后6～12周，平均持续7.9周[7]。王一玮等[14]研究发现，大鼠NAION模型建立早期视网膜神经节细胞死亡相对缓慢且呈现区域性，而后进行性加重，在大鼠NAION模型前2周，视网膜神经节细胞死亡缓慢，而后6周存活率快速下降。据此我们设想，处在NAION不同病程中的视网膜神经节细胞的功能会有差别。根据视盘水肿及水肿消退到出现视神经萎缩后盘周RNFL厚度的不同，本研究中我们将NAION组又分为增加组和正常及减少组，分别代表NAION处在视盘水肿期和视盘水肿消退期的两种不同病程阶段。通过分析PhNR波形我们发现，RNFL厚度增加时，PhNR幅值较正常对照组降低，差异有统计学意义；RNFL厚度正常及减少时，PhNR幅值较正常对照组降低，差异有统计学意义；正常及减少组较增加组的PhNR幅值轻度降低，但差异无统计学意义。PhNR幅值在视盘水肿期和视盘水肿消退期差异无统计学意义，这与我们先前的设想是有出入的，进而分析相关文献我们发现，不同的研究关于视神经轴突及视网膜神经节细胞凋亡情况的结果不尽相同。Slater等[15]研究发现，梗阻后最大限度的视网膜神经节细胞凋亡出现在第2～3周。与王一玮等[14]的研究结果有所不同。通过本研究也进一步证实，在NAION的发病早期，即处在视盘水肿期时，视网膜神经节细胞及其轴突的功能已经出现显著改变，在视盘水肿消退到出现视神经萎缩后，视网膜神经节细胞及其轴突的功能没有恢复，也没有出现与先前相比的显著改变。因此这也进一步说明，在NAION患者发病早期，尽快改善缺血消除水肿，有利于改善疾病的预后。

本研究在分析NAION组PhNR幅值与视野MD值相关性时发现，PhNR幅值与视野MD值呈负相关，但相关性不显著(r=-0.54，P=0.08)，在毛胜如等[13]的研究结果中，视野缺损区域内MD与mf-ERG PhNR平均振幅呈负相关(r=-0.49，P=0.04)，与本研究类似，结果均显示PhNR幅值与视野MD值呈现中等程度的相关性，但本研究采用的检查方式与上述研究组检查方式不同，且NAION患者样本病程涉及视盘水肿期和视盘水肿消退期，与上述研究组涉及病程(平均3周)不同，可能导致相关显著性略有差异。

根据视盘水肿状态对NAION患者分组后，我们发现盘周RNFL厚度与PhNR幅值均有显著的极强相关性，但相关性不同：在视盘水肿时，PhNR幅值与RNFL厚度呈显著负相关(r=-0.86，P=0.03)；视盘水肿消退到出现视神经萎缩后，PhNR幅值与RNFL厚度呈显著正相关(r= 0.96，P=0.00)。这表明，NAION病程中，视盘水肿程度越严重，PhNR幅值越低，说明视网膜神经节细胞功能的损伤就越严重；视盘水肿消退后，也体现了盘周RNFL厚度与PhNR幅值良好的结构与功能相关性。由于尚未发现根据NAION视盘的病程状态分类后对于PhNR的研究，以及分类后对PhNR幅值与盘周RNFL厚度相关性的研究，两种视盘状态下PhNR幅值与盘周RNFL厚度相关性的不同提示，视盘的水肿程度与视网膜神经节细胞及其轴突的功能密切相关，及时缓解视盘水肿在NAION的治疗中尤为重要。

总之，NAION患者PhNR幅值较正常人显著降低，可以用来评估患者的视网膜神经节细胞及其轴突的功能；随着NAION视盘水肿到水肿消退最后出现视神经萎缩状态的改变，PhNR幅值较正常人显著降低但前后变化不大，提示NAION发病早期视网膜神经节细胞及其轴突的功能已损伤且损伤持续存在；区分视盘水肿状态后，PhNR幅值与盘周RNFL厚度有显著的结构与功能相关性。本研究尚有不足之处，如样本量较小，还需在后期扩充样本量后对本研究结果进行进一步验证。

致谢：感谢西安市第四医院眼科刘晖、徐亚玲给予的技术支持！