规范化疼痛管理在肝胆外科术后患者疼痛控制中的应用

林雪芬, 徐晓艳, 冯美雯, 班红玉, 王 娜, 纪翠红

(广州医科大学附属第二医院 1. 肝胆外科; 2. 外科, 广东 广州, 510260)

手术是治疗肝胆疾病的一个重要手段，但麻醉术后可出现痛觉过敏和急性疼痛[1]，再加上疾病本身和手术损伤，会引起患者术后强烈的疼痛感。虽然现代镇痛技术取得了飞速发展，但临床仍有超过80%的手术患者出现明显的术后疼痛[2]。剧烈的疼痛不仅引起患者不适，降低患者依从性，同时会增加术后并发症，延长住院时间。相关研究[3]报道，改变急性疼痛护理质量是困难的，但很明显，相比于新的药物或技术，医务人员组织管理方面的改变更有可能产生持续的患者受益。也有研究[4]显示，手术时间、不同镇痛方法、患者的年龄、领悟社会支持、术前焦虑状态是影响患者术后疼痛发生的高危因素。本研究探讨了规范化疼痛管理在肝胆外科手术后患后疼痛控制中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月—2018年4月住院行肝胆外科手术治疗的患者为研究对象。纳入标准：①年龄>18岁；②术前无明显慢性疼痛病史；③顺利完成肝胆手术治疗。排除标准：①急诊手术；②术前合并有严重的心脑血管疾病及肺疾病或精神疾病；③长期药物滥用史；④对镇痛药过敏；⑤术后入住ICU观察治疗。

共纳入600例患者，其中有53例因出现病情变化后被剔除，最后入组共547例。将患者分为观察组和对照组。对照组369例，男199例、女170例，平均年龄(57.60±15.57)岁。观察组178例，男93例、女85例，平均年龄(57.00±15.45)岁。2组患者一般资料差异无统计学意义(P<0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准，患者自愿参加并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组患者接受常规疼痛护理干预，主要包括疼痛评估及疼痛治疗。患者术后返回病房后6、12、24、48 h时进行疼痛评估，评估内容包括疼痛程度、性质、部位、发生频率、持续时间及伴随症状等。若患者主诉疼痛数字评分法(NRS)[5]≥4分，报告医生给予止痛药物治疗。

干预组采用规范化疼痛管理，包括规范化疼痛管理团队的构建、疼痛相关知识健康宣教、维度疼痛全面评估和个性化镇痛方案的实施。

1.2.1 规范化疼痛管理团队的构建： 组建规范化疼痛管理团队，包括副主任医师1名、主治医生1名、麻醉医师1名、临床药师1名、责任护士3名。团队成员进行统一的疼痛健康宣教知识培训，做到宣教同质化。

1.2.2 疼痛相关知识健康宣教： 由责任护士向患者和/或陪护人员开展个体化健康宣教，内容包括评估患者对疼痛知识的认知程度和掌握程度、介绍镇痛理念；介绍疼痛评估方法、非药物镇痛方法的具体措施、镇痛药物的作用及不良反应、功能锻炼时疼痛的控制方法等。针对掌握模糊的内容进行重点宣教讲解，有针对性地强化疼痛相关知识。告知患者围术期疼痛通过治疗可得到有效控制，以缓解患者术前焦虑情绪。

1.2.3 多维度疼痛全面评估： 根据肝胆外科患者手术特点，疼痛管理团队收集相关治疗指南及参考文献，归纳总结，制定肝胆外科术后镇痛疗效记录表，多维度全面评估患者的疼痛，包括活动性疼痛、爆发痛。

1.2.4 个性化镇痛方案的实施： 根据《成人手术后疼痛处理专家共识》确定科室手术患者的镇痛方案。①药物镇痛：疼痛管理团队根据患者个体年龄、疾病、药物禁忌等个体情况制定术后镇痛方案，加强药物不良反应观察。②物理镇痛：使用超声治疗仪器，使用镇痛贴进行局部镇痛，40 min/次，2次/d；局部冰敷、热敷。③心理干预：主动与患者沟通，纠正患者对术后疼痛的误解，消除患者对术后疼痛的恐惧感，放松精神。④体位摆放：使用水垫及软枕进行舒适体位摆放。⑤其他护理干预：嘱患者术后疼痛时调整呼吸，转移注意力，改变体位缓解局部肌肉紧张状态减轻患者疼痛感。⑥效果评估及方案调整：对于镇痛效果不佳(NRS≥4分)的患者，疼痛管理团队分析原因并调整镇痛方案；若患者出现不良反应，需判断疼痛的发生和药物的因果关系，并及时采取相应的处理措施，追踪并记录不良反应的转归。

1.3 观察指标

采用NRS作为患者疼痛程度的评估工具。将疼痛程度用0～10共11个数字表，0表示无痛，10表示剧痛，由患者选取相应数字表示其疼痛程度，NRS≥4分定为中重度疼痛。对2组患者的活动性疼痛评分、中重度静息痛的发生率等进行评价。①活动性疼痛评分：活动性疼痛是指以肢体舒适开展(如有效咳嗽、深呼吸、轴线翻身、腰背肌、抬臀、膝关节屈伸、直腿抬高、股四头肌等长收缩及踝泵等)功能活动时的疼痛强度；根据手术部位将“有效咳嗽”作为胆管癌患者活动性疼痛评估动作。由肝胆外科病房的责任护士，在患者术后返回病房后6、12、24和48 h时，采用NRS进行活动性疼痛的评估。②中重度静息痛发生率：术后3 d内采用NRS评估并记录各个时间点静息痛评分，记录中重度疼痛的发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 中重度静息痛发生情况

术后3 d内，观察组36例患者发生42例次的中重度静息痛，对照组86例患者发生96例次中重度静息痛，观察组中重度静息痛发生率20.22%，低于对照组的23.31%，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 术后不同时间活动性疼痛评分

术后6、12、24、48 h时观察组活动性疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 术后不同时间活动性疼痛评分±s) 分

3 讨论

缺乏科学、主动的疼痛管理是术后疼痛难以得到有效控制的重要原因[6]。肝胆外科术后经常会伴随着疼痛，会对患者生理和心理状态产生影响，间接影响手术效果和其他器官的功能。疼痛管理是肝胆外科护理管理的重要内容之一，良好的疼痛管理有利于改善患者预后，提高患者生活质量。

护士是患者疼痛症状的主要评估者，是镇痛措施的落实者，是其他专业人员的协助者和患者及家属的教育者，对患者的疼痛进行规范化管理具有重要的临床意义。本研究结果显示，观察组患者术后3天内中重度静息痛的发生率低于对照组 (P<0.05)，提示规范化的疼痛管理能够降低术后中重度静息痛的发生。规范化疼痛管理流程中，通过制订个体化疼痛方案，避免不定时与不统一用药，并在实施过程中密切观察、记录患者的体征及疼痛变化情况，及时给予相应的干预措施，缓解患者术后疼痛。同时，针对患者焦虑和恐惧心理行评估和干预，能够减少患者对疾病和手术的恐惧，提高护理工作效率及质量。

Srikandarajah等[7]的Meta分析表明术后3 d内活动性疼痛强度是静息性疼痛的0.95～2.26倍，活动状态下疼痛减轻才能保证患者术后躯体功得到最大程度恢复，因此术后活动性疼痛评分是评价镇痛效果的敏感指标。表1结果显示，观察组采用规范化疼痛管理，术后6、12、24、48 h时患者活动性疼痛评分低于对照组 (P<0.01)，这与赵美英等[8]的研究结果相似。规范化的疼痛管理，借助药师、麻醉师、医生和护士等多学科团队，特别是护理团队，从术前疼痛宣教，术后疼痛评估以及个性化镇痛方案实施等多角度，帮助患者战胜术后疼痛。王海媛等[9]的研究也表明，基于护理团队实施疼痛规范化护理，能有效降低老年癌症患者术后疼痛感和不良反应发生风险，提高了生存质量和满意度。术前疼痛宣教有助于患者正确对待疼痛、准确描述疼痛，帮助医护人员早期及时发现疼痛，予以干预，从而降低活动性疼痛评分；术后的疼痛评估，有助于为针对性及预防性用药提供指导；个性化的镇痛方案的实施，在药物镇痛、物理镇痛的基础上，通过心理干预，优化体位摆放等，降低患者活动性疼痛评分，促进患者早期下床活动，有利于患者的快速康复。

2016年版美国《术后疼痛管理指南》[10]推荐采用多模式镇痛治疗方案与非药物性干预相结合的手段治疗患者术后疼痛，并根据患者的具体病情选择个体化治疗方案。医务人员应重点监护术后患者的镇静程度、呼吸状态及不良反应发生情况，并应向患者及其家属讲解术后疼痛管理流程及出院后镇痛药物的减量方法[11-13]。规范化疼痛管理能够有效地降低术后患者中重度静息痛的发生率，有效降低患者活动性疼痛评分，对于患者的早期下次活动具有积极促进作用，能够有效地促进患者的快速康复，意义重大。

随着护士逐渐成为疼痛管理的主体，由护士主导的规范化疼痛管理，可有效地降低患者术后中重度静息痛的发生率，降低患者的活动性疼痛程度，对患者的早期康复具有重要意义[14]。此次研究中，发现医生、药师、麻醉师、护士之间的有效沟通效果较差，如何构建更有效的沟通模式，提升疼痛管理的效果，需要思考和进一步研究。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。