微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术治疗上尿路结石的效果

安源江，顾玉彬

(太康县人民医院 泌尿外科，河南 周口 461400)

上尿路结石是常见泌尿科疾病，临床主要表现为腰酸背痛、排尿不畅、尿频尿急、尿痛尿血等，严重影响患者健康及生存质量[1]。外科手术治疗可有效取出碎石，改善患者症状，对治疗上尿路结石有积极意义。近年来，随着内镜医疗技术的发展及微创理念的应用，微创手术由于出血少，创伤小，有利于术后恢复，在临床得到广泛应用，但目前各微创方式优劣不一，仍存在不足之处[2]。本研究分析微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术(mini percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)治疗上尿路结石的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年6月至2019年5月太康县人民医院收治的84例上尿路结石患者，依照手术方式分为MPCNL组和体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)组，各42例。ESWL组：男27例，女15例；年龄22～54岁，平均(38.07±7.36)岁；结石直径0.7～2.2 cm，平均(1.21±0.20)cm；22例双肾结石，12例输卵管结石，8例单肾结石。MPCNL组：男29例，女13例；年龄21～53岁，平均(37.14±7.49)岁；结石直径0.6～2.1 cm，平均(1.18±0.22)cm；25例双肾结石，10例输卵管结石，7例单肾结石。两组患者性别、年龄、结石直径、结石类型比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经太康县人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：经腹部CT、B超等检查确认为上尿路结石。排除标准：(1)合并急性尿路感染、结石远端尿路梗塞；(2)合并肝、肾功能障碍；(3)凝血功能不全。

1.3 手术方法ESWL组接受ESWL治疗。全麻，彩超、X线确认结石位置，检查输尿管，体外震波碎石机(中国，JC-ESWL-B)，频率60～66次·min-1，电压7～12 kV，冲击次数1 000～3 500次；输尿管上段结石、肾结石取仰卧位，输尿管中下段结石取俯卧位，冲击次数<3 500次，两次冲击间隔≥7 d。MPCNL组接受MPCNL治疗。全麻，截石位，置入导管，改为俯卧位；肩胛下角线、第11肋间范围选择目标盏，穿刺针(18G)穿刺，置入斑马导丝，扩张(筋膜扩张器)至F18，留置撕开鞘，建立取石通道；输尿管硬镜由撕开鞘进到肾集合系统，灌注泵冲洗作用下气压弹道碎石机(深圳市聚兴隆医疗设备有限公司，JML-6型)击碎结石，碎屑<0.4 cm，冲出碎石，以异物钳夹出较大碎石；输尿管上段结石者，推工作鞘至肾盂漏斗部，击碎全部碎石，取净；术后留置F14～F18硅胶肾造瘘管(术后3～7周拔除)和F6双J管(术后3～4周拔除)。

1.4 观察指标(1)手术时间。(2)第1、2次手术结石清除率。首次手术结石未清除患者，间隔1周行第2次手术，结石清除率=结石清除例数/总例数×100%。(3)并发症发生率。

2 结果

2.1 手术时间ESWL组手术时间为(105.42±11.34)min，MPCNL组手术时间为(63.74±14.26)min。MPCNL组手术时间短于ESWL组，差异有统计学意义(t=14.826，P<0.001)。

2.2 结石清除率MPCNL组第1、2次手术结石清除率均高于ESWL组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组结石清除率比较[n(%)]

注：ESWL—体外冲击波碎石术；MPCNL—微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术。

2.3 并发症发生率两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生率比较(n，%)

注：与ESWL组比较，aχ2=0.105，P=0.746；ESWL—体外冲击波碎石术；MPCNL—微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术。

3 讨论

调查显示，泌尿系结石人群中超过90%为上尿路结石，且近年来发病率日趋上升，若未得到及时有效的治疗，严重者可发展为积水感染，导致感染性休克，故临床应及时采取有效措施，以改善预后[3]。

ESWL可通过体外冲击波作用达到碎石目的，对上尿路结石有积极治疗作用，此外其创伤小、无需住院，但手术效果易受结石大小影响。研究表明，直径大于2.0 cm的结石，治疗效果欠佳，若反复冲击易增加肾萎缩风险[4]。MPCNL的关键是建立皮肤肾脏取石通道，同时术中利用C型臂X光机可明确结石数量、位置、大小，可充分了解结石是否残留、薄鞘与结石位置关系，进而提高结石清除率；通过气压弹道碎石方法可快速粉碎结石，提高碎石效率，且设备价格便宜，可减轻患者负担[5]。本研究结果显示，MPCNL组手术时间短于ESWL组，结石清除率高于ESWL组，可见MPCNL治疗上尿路结石可缩短手术时间，提高结石清除率。此外，本研究结果还显示，两组并发症发生率无显著差异。进行MPCNL时还需注意：(1)穿刺点选择在11肋下腋后线附近，有助于穿入肾中盏，可增大操作空间，输尿管镜易达到输尿管上段、肾盂；(2)输尿管上段结石处理时，输尿管纵轴、穿刺线夹角>60°，最好为钝角，可使输尿管镜顺利达输尿管上段；(3)脓肾者，先通过经皮肾穿刺造瘘术引流，并且同时应用抗生素，5～7 d后行Ⅱ期取石术，可预防术后感染。

综上所述，对上尿路结石患者采用MPCNL可缩短手术时间，提高结石清除率。