新型冠状病毒感染疫情期间定点收治医院耳鼻咽喉科门诊的防控管理

袁静 陈若希 万文锦 施赛磊 丁霞敏 方蓉 梁慧敏 张清照 史雅文 汪李琴崔昕燕 乔明哲 程雷

2019年12月，新型冠状病毒（2019 novel coronavirus, 2019-nCoV）在湖北武汉暴发传播，而且人与人之间传染性极强，与2003年的SARS 冠状病毒（SARS-CoV）有较多相似之处，因而被国际病毒分类委员会命名为SARS-CoV-2，世界卫生组织将其所导致的新型冠状病毒肺炎命名为2019 冠状病毒病（coronavirus disease 2019, COVID-19）[1]。2019-nCoV 经呼吸道飞沫和密切接触传播为主，人群普遍易感[2，3]。我国将COVID-19 纳入法定传染病乙类管理，采取甲类传染病的预防和控制措施[4]。疫情来势汹汹，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）作为收治COVID-19 患者的定点医院，防控救治任务艰巨。耳鼻咽喉科日常诊治上呼吸道感染性和炎症性疾病居多，在疫情中处于职业暴露的高风险科室，在医院统一组织下及时制定了《耳鼻咽喉科新型冠状病毒肺炎临床防控方案》和《耳鼻咽喉科内镜室新型冠状病毒肺炎临床防控方案》[5]，以期更好地指导临床工作，保护健康人群免受感染[6]。根据省市有关指示精神，2020年2月6日我院耳鼻咽喉科暂停门诊，开设24h 急诊，听力检查室和内镜检查室白天仍照旧开放，为急诊患者提供必要的诊疗服务[7]。在COVID-19 疫情期间，我们加强门诊防控管理，落实具体防控细则，做到“早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗”，取得了一些实践经验，现总结报道如下。

1 基本情况

我院耳鼻咽喉科门诊自2月6日～3月8日停诊期间，共接诊1498人次急诊患者（不含夜间急诊中心就诊量），其中发热7 例、发热伴咳嗽4 例、发热且有疫区接触史1 例，均排除COVID-19。由于防控措施得当，到目前为止无院内感染发生。

2 建立有效的防控管理方案与措施

2.1 门诊医务人员科学防护管理

2.1.1 专题内容培训

通过医院及科室网络平台、微信公众号、QQ 工作群等多个渠道，下发、转发、上传各类工作方案和技术指南[5，8]，开展科室全员培训。门诊医务人员重点培训COVID-19 诊疗方案、院感防控、个人防护和心理疏导等相关内容[9-11]。

2.1.2 专项操作培训

现场集中教学，对门诊医务人员进行重要环节的专项操作培训。通过现场示范个人防护技术（穿脱隔离衣、佩戴手套、洗手等），落实做好个人防护措施。据有关报道[12]，防护标准不统一、穿脱流程不规范是造成医务人员感染性职业暴露的关键问题。而与重视穿防护用品相比，更应该重视正确脱除防护用品，脱除时要特别注意防止污染自身及周围环境。

2.1.3 发热日报“零报告”制度

每日对门诊医务人员进行体温监测，上下午出诊前、上岗前各测量体温1 次并记录，严密观察医务人员体温变化及有无咳嗽、咽痛、乏力等伴随症状。如有不适随时进行检查，必要时采取医学干预和隔离措施。

2.1.4 医务人员防护要求

工作人员进入诊疗区域必须戴口罩，严格按照标准预防原则做好个人防护[5]。科学规范的个人防护是杜绝医务人员感染的重要措施之一，分诊台、诊间、治疗室、听力检查室、内镜检查室分级防护。因门诊工作特点，分诊台、诊间、治疗室、内镜检查室会近距离接触到呼吸道疾病患者，可能发生血液和分泌物等喷溅，执行二级防护标准：戴外科口罩（必要时戴N95 或KN95 口罩）、护目镜或防护面屏、一次性医用帽，穿隔离衣，戴乳胶手套，穿鞋套。内镜检查室接诊发热、咽痛、咳嗽等咽喉疾病急诊患者，随时执行三级防护标准：医用一次性防护服、医用防护口罩（N95、KN95 或以上）、防护面屏或护目镜、一次性医用帽、双层乳胶手套、工作鞋、一次性防水鞋套，穿戴防护装备后在指定诊疗区域活动[7]。参考《新型冠状病毒感染的肺炎防控中防护用品使用范围指引》[13]及《江苏省人民医院各区域及人员防护用品穿戴要求(第四版)》，结合门诊实际情况，分类整理修改并制作成一览表，明确各岗位防护用品的选择，见表1。

表1 耳鼻咽喉科门诊各岗位防护用品的选择

2.1.5 手卫生要求

医护人员接诊前后、检查操作前后、离开诊室前严格遵循《医务人员手卫生规范》[14]有关条例进行手消，戴手套不能替代手卫生。

2.1.6 合理安排休息

疲劳过度可增加医务人员医院感染的风险[15]，在保证门急诊正常运行的情况下，合理排班，确保医务人员充分休息，居家减少外出，避免过度疲劳。

2.1.7 完善后勤保障

重新规划门诊布局，提供休息场所，错时安排就餐，保证医务人员休息和用餐安全。提供便携式手消液及时手卫生，提供鼻部冲洗器进行鼻腔冲洗清洁，提供75%乙醇棉签或棉片擦拭面部、颈部暴露的皮肤及双耳[16，17]。

2.2 就诊患者规范防护管理

2.2.1 严格执行预检分诊“三级筛查”

一级筛查设置在我院门急诊预检分诊，要求进入门急诊区域的患者佩戴合格口罩，进行初步发热排查。二级筛查设置在耳鼻咽喉科分诊台，再次筛查患者体温，指导患者填写我院在疫情期间制作的“告患者书”，进行详细的流行病学排查。三级筛查设置在诊间内，主诊医生再次确认体温和“告患者书”。这样多次筛查有助于最大程度地减少疏漏，堵塞漏洞。对于进行内镜检查的患者，还需接受附加的“四级筛查”，即由内镜准备室工作人员对其第4次测量体温，并做好记录。如图1 所示。

图1 耳鼻咽喉科门诊COVID-19 排查流程

2.2.2 指引患者遵守就诊流程

避免人员聚集，减少感染风险。候诊患者及陪同人员在指定候诊区等候，患者之间相互间隔1 米以上。诊间严格执行“一患一诊间、一器械一消毒”原则，限制陪同人员进入。重症、儿童及高龄患者等特殊情况允许1 名陪同人员进入诊间，陪同人员须同时接受体温测量和流行病学筛查。

2.2.3 做好患者及陪同人员的健康教育

进行有关疾病和疫情的科普宣教，并指导正确佩戴口罩，提倡咳嗽礼仪，不随地吐痰，口鼻分泌物用纸巾包好弃置于有盖垃圾箱内。口罩如有脏污，为其提供一次性医用口罩予以及时更换。

2.2.4 做好疫情期间患者心理干预

医护人员及时给予患者不良情绪的疏导，耐心倾听患者诉求，缓解其紧张、担忧和焦虑等情绪。

2.3 门诊防护物资精细管理

2.3.1 防护物资申领与保存

按照我院应急协调办公室相关流程申领防护物资，定点放置，专人管理。门诊设置专门的感控防护用品柜，保证物品安全。每日统计防护物资消耗量与剩余量，做好申领计划，保证物资充足。

2.3.2 防护物资发放与使用

制定医疗防护物品使用发放登记表，每日按防护等级发放防护物品并记录，领取人签名，保证物品合理使用。医护人员医用外科口罩或N95（KN95）口罩一般每4h 更换，有污染或潮湿时随时更换，戴护目镜或防护面罩，必要时穿隔离衣，戴橡胶手套，穿鞋套。穿戴隔离防护装备后不得离开指定诊疗区域[5]。

2.4 建立系统全面的消毒措施与制度

2.4.1 门诊环境防护管理

根据《新型冠状病毒肺炎临床防控实践应用方案》[5]、《医疗机构消毒技术规范》[18]和《消毒剂使用指南》[19]，完善耳鼻咽喉科门诊在疫情关键期间的消毒隔离措施与制度，做到消毒有记录，责任到人。

2.4.1.1 按照门诊的布局和接诊患者情况，加强物表、空气、地面等方面的消毒，每天至少消毒2 次。根据2019-nCoV 的病毒特性，不耐腐蚀的物体表面用75%乙醇随时消毒，重复擦拭消毒2 遍以上[20]，含氯消毒剂现泡现用。关注频繁接触的部位，如门把手、电脑键盘、鼠标、固定电话等，给予含氯消毒剂、75%乙醇定时喷洒并自然晾干或擦拭消毒，每小时1 次，如有污染立即擦拭消毒。

2.4.1.2 开窗通风保持空气流通，在气候温度允许的情况下，加强室内通风是最好的空气净化方法[21]。另外，诊间、检查室和治疗室使用空气消毒机进行空气消毒，每日2 次，每次30min。使用医院新风系统时，应打开室内排风或开窗，避免诊室内空气逸入走廊等相对清洁的区域[21]。

2.4.1.3 门诊各区域按污染区、半污染区、清洁区划分，每个区域使用的保洁用具要分开，避免混用。不开放的诊间、检查室和治疗室经彻底清扫消毒后予以关闭，避免不必要的人员走动。

2.4.2 医疗器械消毒管理

按照《医疗机构消毒技术规范》[18]和《消毒剂使用指南》[19]进行消毒，结合专科诊疗特点，加强高感染风险器械的管控。

2.4.2.1 诊区治疗台无菌罐、治疗盒随取随盖，保持常闭状态，如有污染立即更换。

2.4.2.2 门诊专科器械，如额镜、耳镜使用前后用75%乙醇纱布擦拭消毒。面罩、护目镜使用4h 后用500mg/L 含氯消毒剂浸泡30min，晾干，备用。如疑有污染，立即更换。

2.4.2.3 严格遵循国家卫生行业标准《软式内镜清洗消毒技术规范》[22]对电子鼻咽喉镜进行高水平消毒，严格遵循硬式内镜清洗消毒及灭菌相关规章制度和操作流程对鼻内镜及耳内镜进行高水平消毒[5，7]。

2.5 建立发热患者应急处置系统

2.5.1 发热患者监测与转运

“三级筛查”额温初测≥37.3℃，体温计复测仍≥37.3℃的发热患者且有流行病学史，迅速上报，启动发热门诊患者转运流程，专人接送，按既定路线前往发热门诊。在《登记表》中注明该患者去发热门诊就诊，请转运人员在《登记表》签名。

2.5.2 COVID-19 排除后就诊管理

经发热门诊排除COVID-19 后，安排患者到耳鼻咽喉科门诊进行单独诊疗，在《登记表》详细记录该患者的就诊卡号、住址、联系方式，便于日后的随访与跟踪。医护人员以及与患者接触的人员做好严密的防护措施，对环境、空气及所用物品等按规定进行消毒处理[5]。

3 防控成效与体会

在COVID-19 疫情期间我院作为定点收治医院，耳鼻咽喉科虽然暂停门诊1 个月，但白天仍负责接待急诊患者，相关检查室和治疗室同步开放，为病患提供优质诊疗服务。我们通过建立实施有效的防控管理方案和措施，做到医务人员的科学防护，就诊患者的规范防护，防护物资的精细管理，消毒措施的系统全面，发热患者的应急处置，取得良好的防疫效果，无医院内交叉感染发生。江苏省也无医务人员被感染的报道。

当前疫情已明显好转，但面临复工、复产、开学以及境外输入性病例增多的局面，防控形势仍然不能松懈。医院是收治患者的重要场所，疫情防控是门诊的首要任务。耳鼻咽喉科门急诊及内镜诊疗操作易引起呼吸道分泌物或血液喷溅甚至产生气溶胶，携带的病毒等微生物可能较长时间留存于室内空气中，尤其在相对封闭的环境[10]，对医务人员及就诊患者造成潜在的健康威胁。因此，耳鼻咽喉-头颈外科同道在门诊恢复日常工作后，很有必要在开展诊疗活动时做到科学防护，避免医患感染[23]。在落实医务人员防护措施的同时，为满足广大人民群众日益增长的就诊需求，还有许多临床问题需要我们深入研究和探讨，以进一步优化疫情防控管理方案和流程，切实做到精准施策。