伤口团队介入喉癌术后咽瘘护理的效果评价

2020-05-12朱丽娟

中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志 2020年3期

朱丽娟

咽瘘是指唾液贮积于皮下或切口下组织，形成脓腔破溃至皮肤或切口，使下咽、食管腔与皮肤相通成窦道，并且唾液或食物经此窦道向皮肤外溢出，形成皮肤瘘[1]。术野感染和(或)并发咽瘘是喉癌及下咽癌患者术后常见的并发症[2]，保守治疗无效的病人不得不接受二次手术修补，是影响术后功能恢复、生存质量及预后的重要因素之一。

多学科专家团队是指由2 个以上的临床相关学科的专家组成相对固定的医疗小组，针对某一特定器官或系统疾病，在相对固定的时间和地点采用多学科讨论并制定诊疗决策的临床诊疗模式[3]。董运芳等[4]认为，多学科护理团队是为解决本专业疑难护理问题，以本科护士为主，与疾病相关的多专科护士全程参与，为患者提供全方位护理，并与多学科协作诊疗模式相适应的工作组织形式。为此，我科特成立由2 名副高以上职称的主治医生，1 名护士长，5 名工龄10年以上的责任护士，1 名伤口治疗师，1 名营养师，1 名心理治疗师组成的伤口护理团队，评估喉癌术后伤口周围状况，制定合适的换药方法，提高喉癌术后并发咽瘘患者的护理质量，现总结报道如下。

资料与方法

1 一般资料

本研究严格遵循《赫尔辛基宣言》的伦理准则，选择上海某三级甲等综合性医院耳鼻咽喉科病房2018年1～6月喉癌术后并发咽瘘的45 例病人作为对照组，实施传统的切口换药方法。2018年7～12月喉癌术后并发咽瘘的45 例病人作为实验组，通过伤口团队评估伤口程度制定换药方法，对病人实施相应的换药护理方法。病例纳入标准：①均在我院行喉癌根治术；②喉癌术后在我科治疗时间≥7 天；③病人或家属签署知情同意书；④年龄≥18 岁。排除标准：①皮肤敏感的病人，如对碘伏、乙醇或藻酸盐银等过敏者；②对病人舒适度评价时，排除格拉斯哥评分≤12 者及因各种原因不能配合调查者。对照组年龄（57.92±9.21）岁，男性43 例，女性2 例，合并糖尿病的6 例。实验组年龄（58.67±8.73）岁，男性42 例，女性3 例，合并糖尿病的病人5 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 组建团队

团队成员由2 名主治医生，1 名护士长，5 名责任护士，1 名伤口治疗师，1 名营养师，1 名心理治疗师组成。伤口治疗师完成患者首次伤口评估记录于伤口护理记录单上，根据伤口情况指导选择合适的敷料，并及时记录患者伤口转归。责任护士结合伤口护理记录单上内容完成患者电子信息档案，包括患者者基本信息、目前症状、营养状况及心理状况，开展健康教育。心理治疗师完成患者心理干预，营养师负责患者营养干预，责任医生结合团队成员建议、检验指标等实施咽瘘处理、营养支持治疗措施。

2.2 伤口评估

由多学科护理团队的伤口治疗师依据慢性伤口分类方式[5]，综合耳鼻咽喉科临床医生护士的意见，结合伤口程度分类方法[5]、恶性肿瘤伤口评估工具（Malignant Fungating Wound Assessment Tool, MFWAT）[6]及咽瘘三个等级[7]，依据伤口的大小、深浅、渗液量、恶臭程度等将咽瘘伤口分为0、I、II 和III 度。0度：伤口周围皮肤无变化；I 度：伤口周围皮肤红肿直径≤0.5cm,咽瘘口径小于1cm；II 度：伤口周围皮肤红肿直径＞0.5cm 且伴有轻度恶臭，咽瘘口径在1～2cm；III 度：伤口周围皮肤红肿且伴有脓性分泌物及重度恶臭，咽瘘口径大于2cm。

2.3 咽瘘伤口换药方法

对照组应用传统的喉咽癌术后并发咽瘘的换药方法，即医生每天使用安尔碘III 型消毒液消毒伤口，有脓液者使用生理盐水溶液冲洗伤口后无菌纱布敷料加压包扎伤口，根据伤口渗出情况增加换药次数。实验组通过伤口团队成员对伤口进行评估分度，从而选择不同的换药方式及敷料；根据患者伤口渗出程度，渗出较多者使用阿托品以减少唾液分泌；根据患者BMI 指数及生化指标调整肠内营养量，给与氨基酸、白蛋白等营养支持，促进瘘口愈合。参与本研究的执行换药操作的医生护士均在本院耳鼻喉科工作1年以上，并在研究开始前通过统一的伤口换药操作培训及考核。每次换药前由责任护士对咽瘘患者伤口程度进行评估，然后再配合医生进行换药。伤口分度为0、I、II 和III 度均选用安尔碘III 型作为消毒剂消毒伤口；0 度消毒伤口后选用无菌纱布敷料局部加压包扎；I 度消毒伤口后选用75%酒精纱布外敷或金霉素眼药膏局部外涂，无菌纱布敷料加压包扎，渗出液较多时使用新型开口泡沫敷料；II 度消毒伤口后清除坏死组织后外敷粘性敷料、有臭味者外敷银离子敷料，无菌纱布敷料加压包扎；III 度消毒伤口后用甲硝唑冲洗瘘腔，皮肤处外敷藻酸盐银离子敷料，瘘口上端1cm 处予以无菌纱布敷料加压包扎。每次换药前责任护士都需对伤口进行评估，针对伤口情况选择换药方法和敷料种类，记录伤口周围情况、瘘口口径及气味，每周监测患者体重、生化（血清白蛋白）及血常规（血红蛋白）指标并进行记录。

3 观察指标及评价标准

3.1 伤口转归

于治疗后第1、3、7 天、7 天后每周进行评价，借鉴Roux[8]创立的TELER 系统，来作为医护人员记录伤口护理结果的工具。痊愈：伤口由肉芽组织充填，伤口的上皮细胞向中间移动，覆盖创面，创面完全愈合，局部炎症消失；显效：伤口由肉芽组织充填，伤口的上皮细胞向中间移动，创面直径较前缩小1/2 以上，但尚未完全覆盖创面，创面无炎性分泌物，疼痛明显减轻；有效：伤口炎性分泌物明显减少，可见部分新鲜肉芽组织充填，创面尚有轻度炎症，创面直径较前缩小1/3 以上，疼痛减轻；无效：伤口仍苍白、水肿，创面有脓性分泌物或治疗前后创面无变化，甚至创面较前扩大[9]。

3.2 细菌培养结果

留取患者痰液进行培养，获取细菌培养结果，根据细菌培养结果选用敏感抗菌素。

3.3 患者舒适度评价

采用问卷调查法，使用邓秋霞等[10]改良的舒适度指标调查问卷，对清醒病人进行舒适度指标评价，评价指标包括皮肤清洁度、皮肤干燥度、疼痛感、再损伤性、皮肤致敏性5 项指标。各项采用Likert5 级评分法，使用积极态度语句给分法，即：十分满意计5 分，满意计4 分，不确定计3 分，不满意计2 分，十分不满意计1 分。在每次换药完成后由责任护士向患者解释说明后，患者进行评分。

3.4 换药频次

通过记录观察期间总的换药频次，计算出日均换药频次。

4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件包进行数据处理。计量资料用均数加减标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料采用检验χ2，检验水准α=0.05，所有统计P＜0.05，差异有统计学意义。

结果

1 两组病人换药14 天后愈合程度对比，见表1。

两组各有2 例患者提前出院，未纳入统计。

表1 两组治疗效果比较（例，%）

2 两组病人的痰液的培养结果比较，见表2。

表2 两组痰培养效果比较（例，%）

3 两组病人的舒适度比较

对照组45 例病人中，能够有效进行配合舒适度评价的病人36 例：实验组45 例，能够有效进行配合舒适度评价的病人40 例。实验组病人舒适度评价均明显于对照组，见表3。

表3 两组患者术后第1 天、第7 天、第14 天舒适度比较

4 两组病人换药频次比较

实验组日均换药频次为2 次，对照组日均换药频次为3 次，实验组换药频次明显少于对照组，见表4。

表4 两组患者伤口愈合时间及换药次数比较

讨论

咽瘘是喉癌术后较严重的并发症之一，其发生率为5.9%～37.6%[11]。发生咽瘘延长患者住院时间，延缓术后放射治疗，降低患者生存质量，因此加快咽瘘的愈合和提高治愈率是临床医生追求的目标。为达到该目标，本实验尝试通过成立伤口团队介入喉癌术后咽瘘患者的护理来改善病人的预后。

1 伤口团队介入可改善伤口局部症状，缩短咽瘘愈合时间

伤口的愈合过程复杂，需经过渗出期、纤维组织增生期、瘢痕修复期3 个阶段，任意阶段受到不利因素影响，均可阻碍伤口的正常愈合，使伤口变成慢性伤口，研究[12]表明，约1%～2%的慢性伤口会停留在渗出期。伤口渗出较多，不能充分引流则会影响正常肉芽的形成，导致肉芽水肿，增加病人的痛苦和换药次数[13]。成立伤口护理团队，有效地评估伤口周围状况、渗出状况、气味及疼痛等，结合伤口治疗师的措施，制定适合换药方式，加以选择合适的敷料，以促使伤口愈合。

2 新型敷料应用于咽瘘换药提升

患者舒适度研究[14]显示，参与恶性肿瘤伤口管理的照顾者发现恶臭味是最难处理的症状，严重影响患者和照顾者的生活质量。III 度咽瘘患者伤口常伴有臭味，一项系统评价[15]总结了11 项干预方法，其中甲硝唑和美盐敷料的证据级别为IIb，推荐强度为B；国内学者瞿小龙等[16]总结出临床上常用甲硝唑、银敷料来达到抗菌或吸收气味的目的。含银敷料是一种新型伤口抗菌敷料，是利用银的高效抗菌性，将不同形式的银与敷料结合在一起构成不同种类的银敷料。脂质水胶敷料吸收伤口渗出物形成水凝胶，为创面提供湿性愈合环境，有不粘伤口的优点，并且脂质水胶敷料浸出液呈酸性，能抑制金黄色葡萄球菌和铜绿假单细胞菌生长，降低其感染率，有效地控制出血、感染及组织粘连，减轻了病人的痛苦。医护人员在换药前评估患者伤口情况、判断咽瘘的分度，根据瘘口深度、分泌物、气味等状况选择合适的敷料，可以有效地提高咽瘘的创面管理质量，促进咽瘘的愈合。同时，实验组患者疼痛度、再损伤性、皮肤致敏性以及总体舒适度得分与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.01），患者日均换药次数减少，降低了因换药给患者带来的再损伤、疼痛等不适反应，提高患者舒适度。