ARB类降压药联合他汀类药物对高血压伴代谢综合征患者LVMI、CIMI、CysC的影响

贺志伟 王红蓉 肖 芳 朱海兵 胡晓华

（湖南长沙医学院附属株洲市三三一医院，湖南 株洲412002）

原发性高血压为原因不明的高血压，属于临床常见疾病，占整个高血压病分类的60%-70%，发病病因尚不明确，与环境因素、自身遗传因素及个人生活习惯相关，易被忽视，且对人体危害较大。代谢综合证（MS）是多种代谢成分异常聚集发生的病理状态，多种危险因素的叠加，使得心脑血管疾病和肾脏疾病的发生风险呈几何倍数的增加[1]。随着社会生活方式改变和人口老龄化，原发性高血压伴MS的发病人数越来越多。目前该疾病的治疗以药物治疗为主，ARB降压药（替米沙坦为代表）除降压外，还有一定的逆转左室肥厚、抗动脉粥样硬化、改善胰岛素抵抗、保护肾功能等效应[2]。近年来，他汀类药物调脂外的“生物学多效应”倍受关注，如抑制炎症反应与氧化应激，改善内皮功能，改善胰岛素抵抗等[3]。研究证实，左室质量指数（LVMI）、颈动脉内膜中层厚度（CIMI）及胱抑素C（CysC）分别是预测高血压患者心、脑、肾靶器官早期损害的敏感指标。本研究主要探讨ARB类降压药联合他汀类药物对高血压伴代谢综合征患者LVMI、CIMI、CysC的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2016-2019年株洲市三三一医院收治的原发性高血压伴MS患者82例，患者均知情同意并签署知情同意书。按照随机数字表法分为对照组40例和治疗组42例。对照组男22例，女18例；年龄48-80岁，平均年龄（70.43±3.25岁；病程9个月至5年3个月，平均病程（11.63±3.25）个月。治疗组男23例，女19例；年龄50-82岁，平均年龄（71.35±2.96）岁；病程10个月至6年5个月，平均病程（9.53±5.22）个月。两组年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 符合《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2017版)》中关于原发性高血压的诊断标准及《中华医学会糖尿病分会代谢综合征诊断标准》。

1.2.2 排除标准 继发性高血压；心源性休克；急性冠脉综合征；急性脑血管意外；严重感染；恶性肿瘤；肝肾功能不全；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷者；妊娠及哺乳期妇女；对他汀类药物和替米沙坦过敏者；研究者认为不合适入选的其他情况。

1.3方法

两组均予低脂低盐低糖、减重等生活方式指导，测量3次非同日血压，取平均值作为患者治疗前后确定服药量。对照组给予替米沙坦（海南赛立克制药公司生产，生产批号：201223548，规格：40mg/粒）80mg/次，1次/d。治疗组在对照组基础上加阿托伐他汀（浙江新东港药业公司生产，生产批号：2013519411，规格：10mg/粒），10mg/次，1次/d。两组均连续治疗6个月。

1.4 观察指标

比较两组治疗前后降压疗效、血压、血脂、左室质量指数、颈动脉内膜厚度、胰岛素敏感性变化及不良反应。

1.4.1 降压疗效 按全国高血压治疗指南判断降压疗效，（1）显效：舒张压下降≥10mmHg并降至正常水平或下降≥20mmHg。（2）有效：舒张压下降＜10mmHg,但已达到正常范围；舒张压较治疗前下降10~19mmHg，但未达到正常范围；收缩压较治疗前下降30mmHg以上。（3）无效：未达到上述标准。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%

1.4.2 左室质量指数 采用美国GE公司的彩色超声仪，探头频率25Hz，测量室间隔厚度（IVST）、左室后壁舒张末期厚度（LVPWT）、左室舒张末期内径（LVDd），根据Devereux等公式计算左室质量（LVMI）：LVM（g）=0.8×10.4×[（IVST+LVPWT+LVDd）3-

LVDd3]+0.6；体表面积（BSA）=0.0061×身长（cm）+1.0128×体重（kg）-0.1529，进一步计算左室质量指数（LVMI）=LVM/BSA（g/m2）。

1.4.3 颈动脉内膜厚度 采用彩色超声在双侧颈总动脉后壁沿血管长轴进行测量，管腔内膜交界面到中膜与外膜交界面之间的垂直距离为CIMI，在颈总动脉交叉处及前后1cm处（避开粥样硬化斑块）各测量3次，计算其平均值。

1.4.4 胱抑素C及胰岛素敏感指数 分别于治疗前后采集患者肘静脉血10mL，经乳胶增强透射免疫比浊处理方式进行检测。采用AU400血液生化自动生化分析仪测定胱抑素C、肝肾功能及血脂、空腹血糖（FPG）及空腹胰岛素（FPI），计算胰岛素敏感指数（ISI）公式如下：ISI=Ln(1/FPI.FPG-1)。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组降压疗效比较

治疗组显效30例、有效11例、无效1例，总有效率为97.62%（41/42）；对照组显效29例、有效10例，无效1例，总有效率97.50%（39/40），差异无统计学意义（χ2=3.58，P=0.765）。

2.2 两组治疗前后血压比较

治疗前两组舒张压与收缩压比较，差异无统计学意义；治疗后，两组舒张压与收缩压较治疗前均有下降，但两组治疗后的舒张压与收缩压比较，差异没有统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组血脂比较

治疗前两组血脂比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋蛋白较治疗前降低，高密度脂蛋白较治疗前升高，治疗组改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组治疗前后血压比较（±s，mmHg）

表1 两组治疗前后血压比较（±s，mmHg）

组别例数收缩压 舒张压对照组治疗组t值P值40 42治疗前165.34±4.22 168.66±4.95-5.869＞0.05治疗后133.45±2.56 124.54±3.27-5.237＞0.05治疗前91.44±3.65 88.85±3.15-0.946＞0.05治疗后70.45±2.37 69.57±3.38-0.975＞0.05

表2 两组治疗前后血脂比较（±s，mmol/L）

表2 两组治疗前后血脂比较（±s，mmol/L）

组别例数胆固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白对照组治疗组t值P值40 42治疗前6.86±2.94 6.76±2.14-0.656>0.05治疗后6.04±3.15 4.16±2.64 5.573<0.05治疗前3.33±2.52 3.77±1.95-0.121>0.05治疗后3.02±2.66 2.26±1.26 5.984<0.05治疗前2.54±2.66 2.61±1.96-0.764>0.05治疗后2.76±2.46 3.26±2.37 2.974<0.05治疗前4.46±2.97 4.58±2.34-0.863>0.05治疗后3.96±1.56 2.46±0.58 5.078<0.05

表3 两组治疗前后左室质量指数、颈动脉内膜厚度、胱抑素C比较（±s）

表3 两组治疗前后左室质量指数、颈动脉内膜厚度、胱抑素C比较（±s）

组别对照组治疗组t值P值例数40 42左质量指数(g/m2) 颈动脉内膜厚度(mm) 胱抑素(mmoL/L)治疗前108±21 106±19-0.456>0.05治疗后78±23 75±20 5.613<0.05治疗前1.03±0.25 1.08±0.39-0.542>0.05治疗后0.74±0.32 0.58±0.28 4.092<0.05治疗前1.32±0.35 1.38±0.28-0.513>0.05治疗后0.64±0.27 0.52±0.22 5.337<0.05

表4 两组治疗前后胰岛素敏感性指数比较（±s,mmol/L）

表4 两组治疗前后胰岛素敏感性指数比较（±s,mmol/L）

组别对照组治疗组t值P值例数40 42 FPG FPI ISI治疗前7.44±1.12 7.39±1.87-0.554>0.05治疗后5.32±1.17 4.48±0.45 5.446<0.05治疗前13.23±1.25 13.96±1.79-0.531>0.05治疗后8.64±1.62 6.21±1.21 4.994<0.05治疗前-4.16±0.3-4.88±0.28-0.521>0.05治疗后-3.14±0.27-2.12±0.22 5.53<0.05

2.4 两组左室质量指数、颈动脉内膜厚度、胱抑素C比较

治疗前左室质量指数、颈动脉内膜厚度、胱抑素C比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组左室质量指数、颈动脉内膜厚度、胱抑素C较治疗前降低，治疗组改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.5 两组胰岛素敏感性指数比较

治疗前FPG、FPI、ISI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组FPG、FPI、ISI较治疗前降低，治疗组改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.6 两组不良反应发生率比较

对照组未出现不良反应；治疗组1例轻度肌肉疼痛不良反应，发生率为2.3%；两组不良反应发生率比较，差异没有统计学意义（χ2=4.78，P=0.865）。

3 讨 论

高血压是进行性的心血管病系统综合征，是引起左心室肥厚的重要原因。高血压性左室肥厚与心律失常密切相关，是心绞痛、心肌梗死、心力衰竭和猝死发生的主要因素。心血管危险因素可同时伴着患者血压升高而增加心脑血管事件发生的风险。高血压伴血糖、脂肪代谢紊乱等的MS会导致患者的左室肥厚、颈动脉粥样硬化、肾功能损害的程度进一步加重，而MS的发病基础是胰岛素抵抗。目前研究多侧重对于个体危险因素的干预，缺乏整体的治疗模式。因此对于高血压伴MS患者人群，应建立以降低伴发的危险因素，改善胰岛素抵抗，保护靶器官为基本点的多危险因素综合防治的概念[4]。

最近研究证实[5]，超声心动图所测量的值代入Devereeux提出的LVMI公式计算诊断左室肥厚的特异性88%，敏感性100%，这一指标比高血压本身及其他传统的心血管危险因素更能预示高血压并发症。高血压同时是导致颈动脉粥样硬化的主要因素，颈动脉粥样硬化是心血管事件、脑卒中发生的有效预测因子。2007年欧洲高血压指南把超声预测颈动脉内膜厚度作为高血压亚临床靶器官损害的一个指标。CIMI反映了动脉粥样硬化的负荷程度，对糖尿病大血管及微血管病变也有较好的预测作用[6]。CysC是一种低分子蛋白质，在体内多数组织中持续恒定表达，其排泄仅受肾小球滤过率影响，明显优于血清肌酐等内源性指标，越来越被应用于高血压肾病、糖尿病肾病等肾脏滤过功能早期损伤的评价。MS作为心脑血管疾病发病的重要参与因素，其患病率与CysC存在独立相关性[7]。

血管紧张素Ⅱ为强有力血管收缩物质，导致心肌肥厚、纤维化并破坏血管内皮功能，导致动脉粥样硬化发生。替米沙坦是一种高效能的ARB，可特异性地与血管紧张素受体2AT亚型结合，结合作用持久，无任何部分激动剂的效应。研究证实，替米沙坦具有逆转左室肥厚、抗动脉粥样硬化、改善胰岛素抵抗和降低蛋白尿、显著延缓肾功能进展的多重效应[7]。他汀类药物除降低血清胆固醇外，还能抗炎抗氧化，改善血管内皮功能，抗血小板聚集，稳定粥样斑块，抑制血管平滑肌细胞和心脏成纤维细胞的增殖等。血脂异常在慢性肾病发生和发展中起重要作用，他汀类药物有利于保护和延缓肾功能，这与其抗炎抗氧化，抗增殖，抗纤维作用密切相关。此外他汀类药物还能提高胰岛素受体对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗[9]。本研究结果显示，两组降压总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组舒张压与收缩压较治疗前均有下降，但两组治疗后的舒张压与收缩压比较，差异没有统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组左室质量指数、颈动脉内膜厚度、胱抑素C较治疗前降低，治疗组改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组FPG、FPI、ISI较治疗前降低，治疗组改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明ARB和他汀药物联合治疗，可降低患者收缩压、舒张压，改善胰岛功能，提示其除良好降压效果外，还能改善胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗。

综上所述，联合应用ARB类降压药和他汀药物，能降压达标，且降低胰岛素抵抗，降低LVML、CIMI、CysC的水平，有效保护靶器官，且不良反应无明显增加。