降低白血病患者化疗相关口腔炎发生率的品管圈实践

苏婷婷, 李碧香, 杨 攀, 陈明锐, 陈美容, 高小红, 李 丹, 刘贻好

(中山大学附属第五医院 血液内科, 广东 珠海, 519000)

急性白血病是一种血液系统的恶性肿瘤，化疗是治疗急性白血病的主要手段，但易产生各种不良反应。口腔炎为化疗后较常见的不良反应之一，是指应用化疗药物后所导致的口腔黏膜炎和口腔软组织炎症反应，常见症状为口腔黏膜充血、红肿、糜烂，引起口腔不适、烧灼感、疼痛等[1]，WHO将口腔炎分为0-Ⅳ级[2]。品管圈(QCC)是一种高效的品质管理形式，是由相同、相近或互补的工作场所人员自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，或用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题[3]。科室通过开展品管圈活动，旨在降低白血病患者化疗口腔炎发生率，现将应用效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月—12月科室收治的白血病患者为研究对象。纳入标准：①年龄18～65岁；②经骨髓穿刺诊断为白血病；③接受化疗患者。排除标准：化疗前即有口腔炎或口腔其他病变患者。品管圈活动前(2019年2月—4月)和品管圈活动后(2019年5月—12月)白血病患者化疗总次数分别为45例次和54例次。

1.2 方法

1.2.1 组建品管团队

成立“舒适圈”，由1名医生8名护士共同组成。圈员选出圈长，由圈长负责统筹统计工作，圈员合理分工，定时召开会议，2次会议时间间隔不超过1个月。

1.2.2 主题选定

白血病患者化疗后骨髓抑制状态，机体抵抗力差，极易受到各种感染，其中口腔感染较为常见。2019年2月—4月科室白血病患者化疗总次数45次，化疗相关口腔黏膜炎发生17例次，发生率为37.78%。相关研究[4-6]报道，约20%～40%的癌症患者化疗后会发生口腔黏膜炎。因此，确定活动主题为“降低白血病患者化疗相关口腔炎发生率”。

1.2.3 现状把握

制作查检表，内容包含患者基本信息、化疗方案、患者是否配合漱口、漱口水选择、漱口方法是否正确、护士是否指导漱口、口腔 pH值、口腔炎分级等内容，由责任护士每日观察登记，统计出2019年2月—4月白血病患者化疗总次数为45次，发生口腔炎17例次。通过绘制柏拉图(见图1)，依据“二八法则”，确定本次活动改善重点为82.35%。

图1 白血病患者化疗相关口腔炎原因分析

1.2.4 目标设定

目标值=现况值-(现况值×圈能力×改善重点)=37.78%-(37.78%×60.00%×82.35%)=19.11%。全体圈员依据“531评价法”自行打分，计算出平均分为3分，对应圈能力值为60.00%。

1.2.5 原因分析

全体圈员头脑风暴法，寻找出发生口腔炎的大、中、小原因共43个，遵循“三现原则”，制作查检表，逐一进行真因验证，通过“531评价法”选定4大要因，分别为护士缺乏口腔护理知识培训、护士宣教不到位、漱口水滥用、评估不当。

1.2.6 制定对策并实施

1.2.6.1 护士缺乏口腔护理知识培训： 组织专科口腔炎知识培训并考核，制作化疗相关口腔炎培训课件，内容包括化疗口腔炎定义、发生机制、口腔炎分级表现等，组织新老护士学习，学习前后分别运用“问卷星”在线问卷调查平台对全科护士进行化疗口腔炎相关知识知晓率进行调查，通过学习，全科护士化疗口腔炎相关知识知晓率得到提高。

1.2.6.2 漱口水滥用： 规范漱口水选择方法。化疗当天开始，每日上午10:00使用pH试纸，请患者用清水冲洗后测量口腔pH值，根据pH值结果选择漱口液。 根据院感细菌培养结果，更正漱口液有效期。具体做法：连续3 d用无菌痰杯留取使用过的漱口液，送检进行细菌培养，共送检30份标本，结果显示使用的第1天漱口液细菌检出率为0%，使用的第2天细菌检出率为16.67%，使用第3天漱口液的细菌检出率为40.00%。根据细菌培养结果，将漱口液有效期由3 d改成24 h。

1.2.6.3 宣教不到位： 制作纸质化疗相关口腔炎宣教手册，发放给化疗患者，告知化疗相关口腔炎预防方法，以及发生口腔炎会带来的痛苦及经济负担，引起患者重视。录制正确漱口视频，循环播放，教会患者正确漱口[7-8]。

1.2.6.4 口腔炎评估方法不完善： 在HIS系统上建立化疗护理单(见表1)，每日观察化疗药物不良反应。增加床边口腔黏膜炎观察表(见表2)，每日登记口腔pH值及口腔黏膜情况。

1.2.6.5 缺乏专科口腔炎护理常规： 制定专科口腔炎护理常规，规定根据口腔 pH值及所用化疗药物选对应漱口液，如接受大剂量 CTX化疗患者，化疗开始每2 h给予冰盐水含漱，每次含漱3～5 min；接受大剂量MTX化疗患者，化疗开始即予亚叶酸钙1 g+冰生理盐水250 mL含漱。 口腔pH值<6.6，予2%～4%碳酸氢钠漱口。出现口腔黏膜红肿、破溃时予紫外线治疗仪照射口腔，每日照射1次，每次15 s。

表1 化疗护理单

表2 化疗口腔炎观察表

2 结果

2019年12月进行查检统计，品管圈活动后(2019年5月—12月)白血病患者化疗总次数为54次，发生口腔炎次数为10次，化疗相关口腔炎由品管圈活动前的37.78%(17/45)降低至活动后的18.52%(10/54)。QCC活动前后圈员自我评价，雷达图显示全体圈员品管手法、积极性、解决问题等各项能力均有提高。见图2。

图2 圈员能力雷达图

3 讨论

口腔黏膜是人体与外部直接接触的“第一道关口”。细胞毒性药物引起口腔黏膜的生理屏障受损，引起局部或全身感染，如果得不到有效控制，会进一步导致菌血症和败血症，降低患者的生存率[9]。口腔黏膜炎发生后，表现为口腔疼痛，影响进食，口腔黏膜破溃，甚至成为感染灶，影响化疗进展[10]。医护人员应采取有效措施，及时对化疗患者进行干预，降低口腔炎发生的风险。

通过开展本次品管圈活动，医护共同探讨化疗患者口腔护理方法，制定有效对策并实施，有效降低白血病患者化疗相关口腔炎发生率。通过开展品管圈活动，进一步完善科室化疗相关口腔护理常规，科室医护达成共识，重视化疗患者口腔炎问题。由此可见，品管圈活动充分调动了圈内成员参与质量管理的积极性，有效地提高了医疗凝聚力、解决问题能力和护理质量，从而更好地提高了管理质量，值得借鉴。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。