48例产道血肿的原因分析及护理策略探讨

邓惠玲, 董丽娟, 吴静芝, 陈晓媚, 陈玉琼, 梁月婵, 谭玉玲

(广东省中山市博爱医院 广东省中山市妇幼保健院 1. 产科; 3. 护理部, 广东 中山, 528403;2. 广东省中山市中医院 护理部, 广东 中山, 528400)

产道血肿是临床常见的分娩并发症，产时因为产道损伤导致外阴、阴道旁、阔韧带、后腹膜血管破裂出血而形成[1]。由于出血部位和出血量多少不同，所致的临床表现都有所不同，需要助产人员密切观察，提高警惕，及时发现，否则可导致产后出血、失血性休克、继发感染等严重后果[2]。本研究总结近年来产科发生的产道血肿护理经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月—2019年12月本院经阴道分娩2 850例，发现产后产道血肿48例，发生率为1.68%。其中初产妇42例，经产妇6例；年龄20～41岁；孕周37～41周；新生儿体质量2 500～4 100 g；顺产33例(其中急产8例，阴道炎5例)、胎头吸引助产8例、产钳助产7例；妊娠合并高血压疾病10例，合并甲状腺功能低下5例，合并外阴阴道假丝酵母菌病6例，合并糖尿病6例，其余21例无合并其他情况。

1.2 方法

对产妇产道血肿发生的情况进行回顾性分析。分娩时或产后发现产道血肿，针对不同情况的血肿作出相应的判断及处理[3]。①血肿直径<3 cm者，产时发现时，立即切开排出血块，缝扎伤口止血；产后发现时，如果血肿部位出血停止，如可局部冷敷，严密观察，若血肿没有继续增大，24 h后可以热敷，促进吸收，遵医嘱预防性应用抗生素。②血肿>3 cm者，需要切开血肿，清除血块，进行止血处理。首先，在充分的光源支持、严密的消毒、充分的麻醉下进行(一般采取阴部神经阻滞麻醉或局部浸润麻醉，而血肿较大、暴露不理想或产妇不配合时，则需采取静脉麻醉或硬膜外麻醉)，如果是会阴伤口，则立即拆除缝线，在血肿最突出的部分切开减压，清除血凝块后，查找出血点，使用可吸收缝线间断或“8”字缝合止血；如果会阴无伤口，则在患侧与皮肤交界切开血肿，清除血肿后闭合血肿腔[4]。③如果血肿腔暴露后，找不到具体的出血点时，可用1-0可吸收线逐层缝合关闭血肿腔，或者在血肿腔填塞碘仿或碘伏纱布压迫止血，24～48 h取出纱布，同时配合冰敷外阴部。

2 结果

48例产妇产道血肿发生的时间：产时即时发现15例、产后24 h内发现30例、产后13 d内发现3例；产道血肿的大小：直径<3 cm 15例、直径3～5 cm 28例、直径6 cm 5例；产道血肿的部位：会阴左侧切口及周围20例、切口肌层7例、右侧阴道壁10例、大阴唇8例、小阴唇3例。

经对症治疗及护理，48例均愈合良好，产后1个月回院复查，产妇产道血肿已吸收。

3 讨论

临床上经阴道分娩产道血肿发生率尽管不高，但症状一旦发生，往往会对产妇造成严重的创伤，使得产妇生理、心理层面均受到影响，引发严重并发症[3]。

3.1 发生产道血肿的原因分析

3.1.1 初产妇产道血肿较多见： 部分初产妇产前缺乏孕期营养、助产有氧运动、科学管理体质量、产前盆底肌训练等教育及培训，初产妇会阴组织较紧的因素未得到有效改善。在产程进入活跃期或分娩期，产道、会阴承受压力大，受胎儿完成分娩机转因素的刺激，以致产道深层组织的血管损伤断裂形成血肿。由于产道没有筋膜的限制，阴道血肿沿阴道侧壁扩散，可形成巨大的血肿，外阴体征可不明显。本组产道血肿初产妇42例，经产妇6例。

3.1.2 产时因素： 产时因素包括使用催产素引产时应用不当致宫缩过强、过频发生急产；胎膜早破；第二产程过长，产道承受压力大致血管损伤破裂；宫口开全后指导产妇屏气用力即Valsalva用力，因宫缩时频繁及长时间屏气用力，导致盆底肌肉群神经和结构受损，腹压增加和阴道快速扩张导致产道撕裂，血管破裂出血[5]。本组资料有8例急产，4例第二产程<30 min，同时合并有胎膜早破。据报道，产妇破膜后血清及羊水中前列腺素增加，前列腺素能激发促性腺激素的释放，胞浆内游离的钙可激活肌纤维的活动，引起子宫收缩，产程进展快，导致阴道扩张迅速，使阴道内血管损伤断裂形成血肿[5]。

3.1.3 技术操作不当： 产道裂伤或会阴侧切时未正确缝合，修补缝合过程中留有死腔，缝合伤口时未达伤口顶端上0.5 cm缝合，致血管回缩，断裂血管破裂未缝扎止血，引起产道血肿。超常规操作，多次行阴道检查，动作欠轻柔，也是致血肿发生的另外一个原因。

3.1.4 妊娠合并症： 妊高征产妇会阴弹性差，脆性增加，血液凝固功能降低，临产后如发生组织损伤，则易发生血肿。本组病例中有8例妊高征产妇，产妇血管脆性增加，容易发生出血。分娩时胎头的局部压迫，使局部缺血、缺氧，易发生自发性的血肿。

3.2 产道血肿的早期识别

产道血肿主要是在分娩过程中产道血管损伤断裂所致，早期识别非常重要。大部分的产妇发生产道血肿最常见的症状是会阴疼痛、胀痛、坐卧不安，产妇不愿意活动，疼痛还会影响产妇排尿，导致膀胱充盈。当产妇主诉会阴疼痛难忍、肛门坠胀有便意感、排尿困难，考虑阴道壁血肿的可能，应及时做肛门指检，了解有无触痛包块。不可单纯地认为是宫缩痛或一般切口痛，而只对产妇进行解释或简单的止痛处理，以免延误病情。

3.3 产道血肿的护理策略

3.3.1 加强产前检查： 加强对产妇的产前检查，预防并发症的发生，对有妊娠期高血压疾病等并发症的产妇应早发现、积极治疗，创造安静、舒适的分娩环境。鼓励、支持孕妇参加产前健康教育，积极参加产前放松训练，如正念呼吸、LK程式按摩、有氧助产操、产前盆底肌训练等，做到充分的分娩准备。通过培训创造优良的产道条件，增加会阴的弹性，为产妇分娩提前打造“产道高速公路”。

3.3.2 管理好产程： 待产分娩期间，创造安全、安静、光线柔和的环境，产程中少干预，观察产妇的表情、反应及胎心监护情况，动态评估后再实施阴道检查，以减少阴道检查的次数，行阴道检查时使用石碏油润滑会阴后进行。指导产妇采取自由体位分娩，产程中应用走、站、坐、蹲等姿势以促进产程进展[6-7]。适时指导产妇正确用力娩出胎儿，指导产妇宫口开全后有自发用力感觉时开始用力，胎头娩出时指导产妇使用呼气法使腹压降低，随着宫缩迫使胎头娩出，盆底肌肉慢慢扩张、伸展，从而降低产道撕伤致血管损伤破裂风险，产妇根据自身需求用力时，让其根据宫缩疼痛及胎头下降所致压力的反射需求来向下用力，以缩短产程。滴注催产素时，安排产房专人看护和观察，根据宫缩、血压、产程进展严格控制滴速，防止产程过快致急产发生。阴道助产时，产妇、助产士、产科医生应紧密配合，发指令协同助产娩出胎头，防止用力过猛、速度过快使会阴严重裂伤、血管破裂致血肿。

3.3.3 提高接产、会阴伤口缝合技术： 接产时，当胎头拔露5 cm×4 cm近着冠，会阴后联合紧张时适度保护会阴，单手或双手控制胎头娩出的速度，每次用力控制胎头露出阴道外直径<1 cm为宜[8]。当胎头双顶径到达外口时，嘱产妇不用力，配合呼气，使会阴能充分扩张，宫缩间歇时，嘱产妇缓慢用力，同时手不要干预胎头仰伸，以免产道增加额外的撕裂伤，减轻会阴裂伤的程度，减少血管损伤破裂致血肿的发生。缝合伤口前，按顺序依次检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围有无损伤及损伤程度，然后分开阴道，检查阴道前后壁及两侧阴道壁裂伤情况，充分暴露，避免遗漏，查找伤口的顶端，在顶端上0.5 cm处缝合。缝合过程中，发现有血肿的即时切开排出血块，查准出血点后，用2-0可吸收缝合线间断或“8”字缝合，发现有活动性出血时，务必在止血后再进行下一步的缝合操作，如果查找不到出血点，则按层次缝合血肿腔，达到止血的目的。

3.3.4 高危产妇护理： 针对产时存在产道血肿发生高危因素的产妇，在产房观察2 h期间，重点关注产妇的主诉，如伤口剧烈疼痛不缓解、有便意感，应适时进行肛门检查，发现血肿情况，在严密消毒下再行进一步的排查、血肿处理。

3.3.5 产后护理： 产妇回爱婴区后，助产士向病区护士作重点交班，告知病区护士对有产道血肿发生高危因素的产妇应提高警惕，尤其在12 h内，严密观察产妇的血压、脉搏、血氧以及有无肛门或阴道坠胀感，及时做肛门指诊、双合诊或B超检查。加强护理，保持会阴清洁，指导产妇勤换护垫，每天擦洗会阴消毒；观察会阴伤口情况，是否出现包块；指导产妇健侧卧位，指导产妇进食易消化、高蛋白、高维生素、高纤维食物，适量饮水，保持大便通畅，避免便秘后用力排便而影响血肿愈合[9]；指导产妇床上适当运动，如伸屈足背，下肢外展、伸屈活动、肌肉按摩，穿弹力袜，预防下肢血栓形成。

要降低产道血肿的发生，必须建立前瞻性的质量把控，加强产前健康教育，预防并发症的发生。严密观察产程，提高接产缝合技术，加强产后观察及护理，是防治产道血肿的关键。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。