头颈部夹层动脉瘤致急性脑卒中的CT血管造影特征

张丽萍，唐秉航，何亚奇，李良才，吴任国

中山市人民医院CT 室，广东中山 528403；

头颈部夹层动脉瘤（craniocervical dissecting aneurysm，CDA）可造成头颈部动脉狭窄、闭塞或破裂，是引起中青年人群脑卒中的重要病因[1-2]。以急性脑卒中症状就诊的CDA 患者预后差、病情进展迅速，早期正确诊断及治疗对改善患者的预后至关重要[3]。既往研究认为CDA 发病率较低，年发病率约为5/10 万[4]。近年来随着CT 和MRI 等技术的进步，CDA 引起脑卒中的相关报道不断增多[3,5-7]。CTA 作为目前较为成熟、便捷的血管检查方法，能为CDA 的正确诊断及治疗提供依据。本研究拟总结引起急性脑卒中患者CDA 的多层螺旋CT血管造影（MSCTA）特征，为提高其认知提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年1月—2018年12月中山市人民医院收治的急性脑卒中患者中经DSA 证实为CDA 患者的临床及头颈部血管MSCTA影像学特征，共纳入28例CDA 患者，其中男22例，女6例；年龄29～67岁，平均（49.1±10.4）岁。患者主要表现为突发头晕、头痛，其中4例伴意识不清，3例伴肢体乏力。11例患者有高血压病史，4例患有糖尿病，2例患有冠心病，2例有头部外伤病史。

1.2 MSCTA检查方法 采用Philips 256层螺旋CT（Brilliance iCT）。使用头托固定头部，患者取仰卧双手自然放松位。首先进行颅脑平扫，扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mAs，层厚及层间距均为3.6 mm；然后进行MSCTA检查，经肘静脉团注对比剂碘帕醇（370 mgI/ml），注射流速4.5 ml/s，总量60 ml；最后追加20 ml 生理盐水，触发扫描、峰值为150 Hu，进行单期扫描，扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mAs，准直宽度64层×0.625 mm，旋转时间0.4 s/周，矩阵512×512，重建算法Brain Smooth（UA）。

1.3 图像分析 将CTA 原始图像重建成薄层。层厚、层间距均为0.8 mm。将薄层图像传至EBW 工作站（Brilliance iCT）进行后处理。分别由从事头颈部放射诊断专业的主治及以上职称医师阅读每位患者的原始轴位图像，以及最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）、多平面重组（MPR）图像。分别观察每位患者的双侧颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉颈段及颅内段、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉颅外段及颅 内段、大脑后动脉及基底动脉共19个血管节段。隐去DSA 结果，参照文献[2]评估有无夹层动脉瘤。意见不统一时，讨论后达成一致意见。

1.4 DSA检查方法 采用飞利浦型DSA 机，造影剂为非离子型造影剂。采用改良Seldinger 技术穿刺股动脉置入股动脉鞘，造影导管分布超选至双侧颈动脉、椎动脉行常规正侧位及三维旋转造影。DSA 诊断标准包括：①直接征象：双腔征或内膜瓣；②间接征象：动脉瘤（伴内膜瓣）、管腔锥形狭窄（鼠尾征）、管腔不规则狭窄-扩张（珠线征）、管腔锥形闭塞（火焰征）[8]。DSA 诊断本组患者累及前循环的夹层动脉瘤共11处（10例），累及后循环夹层18处（18例）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MSCTA特征 以DSA为“金标准”，MSCTA正确诊断夹层26例（27处），其中位于颈部者8例（9处），位于颅内者18例（18处）。颈部CAD 中，7例累及颈内动脉颈段（其中1例累及双侧）、1例累及椎动脉颅外段，其中2例同时见“双腔征”“内膜线”，1例伴有病变处血管扩张；颅内CDA 中，1例累及颈内动脉颅内段、1例累及大脑中动脉、12例位于椎动脉V4 段、1例位于基底动脉、1例位于小脑上动脉、1例位于小脑后下动脉、1例位于大脑后动脉。2例CDA 患者MSCTA 未见明确显示。颅内CDA 中15例表现为病变处血管瘤样扩张，7例表现为病变处血管锥状狭窄、闭塞。头颈部夹层的直接征象“双腔征”和“内膜线”在MSCTA 图像中的出现率分别为34.5%（10/29）、24.1%（7/29）；间接征象中以瘤样扩张出现率最高（17/29，58.6%），其次为锥状狭窄（11/29，37.9%）和“珠线征”（4/29，13.8%）。见图1、2。

图1 男，46岁，右侧颞叶、岛叶急性脑梗死。轴位CT示右侧颞叶、岛叶斑片急性脑梗死（A）；MSCTA VR 示右侧颈内动脉颈段局限性重度狭窄、狭窄端呈锥状（箭，B）；DSA 示右侧颈内动脉颈段夹层“火焰征”（箭头，C）

图2 男，26岁，环池蛛网膜下腔出血。轴位CT示环池蛛网膜下腔出血（A）；MSCTA VR 示左侧小脑后下动脉近段管腔不规则狭窄、扩张，呈“珠线”样改变（箭，B）；DSA 示左侧小脑后下动脉近段呈“珠线征”样改变（箭，C）

2.2 MSCTA 与DSA 诊断CDA 的差异性 本研究共评价551个血管节段，DSA 共诊断29个血管节段存在夹层，其中颈内动脉颈段7个（其中1个累及双侧）、颈内动脉颅内段2个、大脑中动脉2个、椎动脉颅外段2个、椎动脉颅内段16个。DSA 发现29个夹层，以DSA 为“金标准”，MSCTA 诊断CAD 的敏感度为93.1%，特异度为99.8%，诊断符合率为99.5%。见表1。

表1 MSCTA 与DSA 诊断CDA 结果比较（例）

2.3 脑出血及梗死的MSCTA特征比较 入院CT平扫表现为蛛网膜下腔出血的15例患者（6例伴脑室积血）均为颅内CDA。13例表现为责任血管区域急性脑梗死，其中5例为颅内CDA、8例为颈部CDA。颈部CDA 患者中8例均表现为脑梗死；20例颅内CDA 患者中，15例表现为脑出血，两者差异有统计学意义（P=0.000）。脑出血病例中13例MSCTA 主要表现为血管瘤样扩张，脑梗死病例中9例MSCTA主要表现为责任血管不规则狭窄、闭塞，两者差异有统计学意义（P=0.012）。

3 讨论

动脉夹层是由于血管壁薄弱、内膜撕裂、血液进入血管壁内所致，可导致缺血或出血[3,9]。动脉夹层好发于主动脉及有高血压的患者，但头颈部夹层相对少见。既往研究报道CDA 可发生于任何年龄段，以中青年多发，男女发病无差异[7,10]。本组CDA 发生急性脑卒中患者发病年龄29～67岁，平均（49.1±10.4）岁，50岁以下占53.6%，与文献报道一致[3,7]。既往研究发现引起CDA 的常见因素包括外伤、高血压、糖尿病、高血脂、感染等[11-12]。本组11例患者有高血压病史，4例有糖尿病，2例有冠心病，2例有头部外伤病史。

MSCTA 作为目前评价动脉血管成像的首选影像学检查方法，已广泛应用于主动脉夹层的诊断及治疗[3,10]。既往研究报道CDA 的影像学表现多样，其形成的机理为病变累及的血管壁层次不同。当病变累及内膜及内膜下层时可出现“双腔征”和“内膜线”；当发生在内弹力膜与中膜间时，内弹力膜被挤向管腔，可出现“锥状闭塞”和“珠线征”；当发生在中膜与外膜之间或动脉壁全层时，则形成“瘤样扩张”的影像表现[13-14]。CDA 的MSCTA检查常同时出现2种及以上的影像表现，其中“双腔征”和“内膜线”为夹层的直接征象，出现即可诊断夹层，但其出现率较低。本研究中“双腔征”和“内膜线”的出现率分别为34.5%、24.1%，可能原因为脑动脉纤细或假腔较小，或假腔内血肿与周围组织密度差较小。因此，单纯依靠MSCTA 的直接征象诊断CDA 存在一定的困难，可能会漏诊或误诊。临床上应全面阅读原始图像、MIP、VR 图像，避免漏诊或误诊。原始薄层图像上常可见病变部位的血管壁偏心增厚，呈稍高/等密度且边缘光滑的壁间血肿，有助于减少CDA 的漏诊与误诊。

“双腔征”“内膜线”、瘤样扩张、锥状闭塞、“珠线征”是头颈部动脉夹层的常见MSCTA 表现，也是其定位及定性诊断的重要依据。吕健等[3]报道近50%的颅内椎动脉夹层与蛛网膜下腔出血有关。10%～25%的青年缺血性脑卒中由头颈部夹层所致[15]。本组表现为蛛网膜下腔出血伴或不伴脑室出血患者均为颅内CDA，而颈部的CDA 均表现为脑梗死。血管狭窄和闭塞在引起缺血性脑卒中的CDA 中较为常见[16]；而瘤样扩张在引起脑出血的CDA 中较为常见[17]。本组表现为脑出血（蛛网膜下腔出血伴或不伴脑室积血）的病例中13例出现责任血管瘤样扩张，而急性梗死的病例中9例主要表现为责任血管不规则狭窄、闭塞。本研究结果与既往研究结论一致[16-17]。同时，本组病例中的急性脑梗死患者夹层均位于椎-基底动脉系，提示后循环急性脑梗死的中青年患者需特别警惕后循环部位发生夹层的可能。

总之，MSCTA是检测CDA 较好的方法，较DSA具有更高的诊断效能。但CDA 的影像学表现较复杂多样，在脑梗死及出血患者的夹层动脉瘤部位，责任血管可表现为不同的管腔瘤样扩张或血管狭窄闭塞。此外，夹层动脉瘤的直接征象“内膜线”及“双腔征”出现的比例较低，给诊断带来一定的困难。

本研究纳入样本量有限，且夹层动脉瘤的直接征象出现率较低，可能与MSCTA对于靠近颅底的动脉显示欠佳及其软组织分辨率低有关。高分辨率MRI 具有较高的软组织分辨率及对比度，未来可应用于CDA相关研究。