日间手术模式在声带息肉患者中的应用

吴映丽 甘建玲 汪文晓 朱长龙

声带息肉是耳鼻咽喉科的常见疾病，好发于一侧或双侧声带的前中1/3 交界处边缘，为半透明、白色或粉色、表面光滑的肿物，是引起声音嘶哑的常见疾病之一[1，2]，治疗方法主要为手术切除。日间手术最早源自欧美发达国家，是指选择一定适应证的患者，在1～2 个工作日内安排患者的住院、手术、手术后短暂观察、恢复和办理出院，是一种安全可靠的手术模式[3]。我院2016年率先在安徽省开展日间手术，并加入中国日间手术合作联盟（CASA），由我院副院长、南京鼓楼医院尹卫民教授任工作组组长，进行统一化管理。我科自2016年6月将日间手术模式引入声带息肉患者手术模式中，针对采用日间手术的声带息肉患者，我科制定了细致的术前评估流程，配备先进的手术室条件和设备，经验丰富的手术医生和麻醉医生，科学的就医流程及完善的术后随访系统，手术者由副主任医师及以上职称的人员担任，在患者应用日间手术模式的同时，采用积极有效的术前术后护理，取得较好效果，现报道如下。

资料与方法

1 临床资料

2016年6月～2018年12月，我科共收治声带息肉患者108 例，将108 例患者按照门诊初诊分为观察组和对照组，每组各54 例，观察组男22 例，女32 例，年龄25～58 岁，平均38.5 岁。对照组男26例，女28 例，年龄26～55 岁，平均39 岁。两组患者就诊的主要临床症状是反复声音嘶哑，发声倦怠，声音嘶哑逐渐加重，呈持续性，严重者完全失声。两组患者在性别、年龄、手术方式方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有病例术后均经病理证实为声带黏膜息肉样病变。

2 方法

2.1 对照组

对照组采用传统手术方式治疗，即确定声带息肉，办理入院，完善入院评估，次日晨采血、进行术前常规检查，检查完毕如符合手术条件，则入院第三天进行手术，术后给予抗炎、补液治疗，术后2～3日病情允许办理出院，住院期间给予相应的护理配合。

2.2 实验组

门诊初诊：初步排除可能存在声门暴露困难及有基础疾病的患者，判断可接受日间手术，交代次日办理入院手续，入院当日晨空腹，空腹是指6～8小时内没有热量摄入[4]，即要求禁食、禁饮6～8 小时，以便完善术前血液检查。

入院后准备：进行入院宣教，完善入院评估；指导术前检查，各检查单上加盖有日间手术标识的印章，以提示功检科室优先安排患者的各类检查，保证患者在上午10 时前完善术前常规检查；医师根据患者的检查结果判断是否符合手术条件[5]，符合手术要求者于上午10 时，遵医嘱给予10%葡萄糖250 毫升加温水至350ml 口服，此后告知患者不要再经口进食及饮水；下午14:00 进行手术，如病情允许于次日出院。病情允许是指：①生命体征平稳；②未出现并发症；③手术部位无感染征象等。

护理配合：日间手术的顺利实施，及时有效的护理配合是重要保障。护理内容包括：①医生下达医嘱后，护士需合理的安排患者的各类检查，与功检科室联系，争取在最短的时间内，完善术前的各项常规检查，减少等候时间；诊断检查过程中，患者对检查、手术有疑问的，护士需耐心向患者讲解，解答他们的疑问，提高护患配合度[6]；②心理护理：对于患者来说，日间手术是一个全新的概念，患者既乐于接受此类手术方式，又对该方式存在顾虑，担心手术安全性，护理人员要向患者耐心细致的解释日间手术的概念，向患者表明此类手术是安全无害的，有循证医学作为依据的，值得推崇和信任，取得患者的配合，减轻患者的顾虑；③术后护理：监测生命体征变化，遵医嘱补液，密切观察患者病情变化；依据快速康复理念[7]，全麻术后给予床头抬高20～30度，患者神志恢复，生命体征稳定，即鼓励患者早期下床活动；④术后发声指导：术后不强求绝对禁声，告知患者少语，指导正确的发声方式[8]。告知勿过大发声，对于行双声带息肉切除的患者，要鼓励患者发声，消除其因为害怕发声影响手术效果而严格禁声的观念，向患者交待声带休息的必要性和重要性，取得配合；⑤饮食指导：禁食辛辣刺激饮食，禁烟酒；⑥出院后回访：日间手术患者，出院后3 天内、1 周、1月、3月定期进行电话回访，指导患者饮食及正确发声方式。

3 观察指标

比较两组患者的住院情况、满意度及治疗依从性。其中治疗依从性以患者积极配合治疗护理的状态为好，表现出抵触不配合为差。

4 统计学处理

采用SPSS 17.0 统计软件对所有资料进行统计学处理。根据数据的分布类型决定统计方法，呈正态分布的计量资料用（±s）表示，两组均数比较采用t 检验。计数资料总体率的比较采用Pearson 卡方检验或Fisher 确切概率法。所有统计分析均以α=0.05（双侧）为检验水准，P＜0.05 表明差异有统计学意义。

结果

1 两组患者住院时间及住院费用比较

对照组患者的住院时间（99.63±3.51）h 比实验组患者的住院时间（35.61±2.61）h 要长，住院费用之间存在着显著的差别，见表1。

表1 108例患者住院费用情况（±s）

表1 108例患者住院费用情况（±s）

组别（例=54） 住院费用（元）实验组 4652.52±352.69对照组 6931.51±406.31 χ2 1.3632 P 0.033

2 两组患者护理满意度比较，实验组高于对照组，见表2。

表2 108例声带息肉术后患者护理满意度（例，%）

3 两组患者治疗依从性比较

实验组患者的治疗依从性显著优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗依从性比较

讨论

1 对开展日间手术权限的要求

日间手术的开展要求配备先进的手术设备，以及较高的专业技术水平，我院要求日间手术的手术者需要在具有该手术权限基础上同时具备副主任医师以上职称者才能开展[9]。日间手术的麻醉要求既要保证手术快速有效进行，又要术后恢复快、后遗症少，因此对开展日间手术的麻醉医师也实行单独的准入制度[10]。

2日间手术的禁食时间探讨

术前禁食禁饮时间过长会给病人带来很多身体和心理上的不适，不利于术后的治疗和恢复，日间手术的顺利开展，需借助于新的禁食禁饮方案，即术前6 小时禁食固体食物，术前4 小时禁饮，术前2 小时可以口服透明液体，多项研究证明新的禁食禁饮方案未增加Mendelson 综合征的发生，相反，能减少患者术中恶心、呕吐的发生率，增加患者的舒适度[11-14]。医护人员应根据病人的个体差异，灵活运用禁食原则。

3日间手术护理对患者依从性的影响

日间手术是围绕手术治疗内容的改变而改变的，本研究结果显示通过以上的护理干预，护理患者的治疗依从性得到了很大的改善，说明在改变护理模式下，患者的治疗依从性较高，能够显著改善手术的预后。在手术治疗逐渐发展、创新的今天，日间手术模式的应用内容也应做出相应改变。提高、强化患者对于治疗、护理服务的主动选择性，如对治疗有特殊生活需求的患者，护理人员需要按照患者的需求进行风险和可行性评估，给出患者中肯建议的同时，做进一步的监督和指导[15]。

4日间手术护理对患者护理满意度的影响

医疗机构通过实施日间手术相对应的护理模式，能够了解、认知声带息肉手术的服务内容和服务项目，制定出更合理的护理服务方案，突出了治疗中服务、服务中治疗的先进科学医学理念[16]。本研究结果显示通过对日间手术展开相应的护理措施能够显著提高患者对护理人员的满意度，常规护理的人员满意度为81.48%，实施日间手术对应护理的患者满意度为87.03%，两者相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

5日间手术的经济效益

我们的研究结果同时发现对应的护理能够显著降低患者的治疗费用，这与相应的护理能够更明确患者的护理需求，省掉患者不需要的用药或者护理需求，能够更好的为患者提供医疗服务有关。围绕声带息肉手术治疗的特征，进一步细化、完善日间手术模式的服务内容，比如说，声带息肉切除后，需要很长一段时间的恢复期，在恢复期内，要定期对患者进行嗓音恢复训练，对部分存在血瘀疾病隐患的患者，予给药护理[17]。又比如说，为患者日间手术前手术中可能遇到的突发问题，预先设计应急方案，这些突发性问题可以在整理、了解患者病案资料的时候做及时整理，对患者的需求更加明确，用药更加合理，费用相应地就会降低。因此，从整体上来看，日间手术可以缩短住院等候时间、治疗时间，加快床位周转率，可以降低医源性感染的发生率，降低医疗费用，减轻患者由于长期住院、环境变化引起的精神负担，使医院更高效地使用有限的卫生资源[18]，使更多的患者得到治疗，提高医院的社会及经济效益，减缓医疗费用增长对医疗保险资金的压力，符合我国医疗改革的总目标[19，20]。

6 随访对日间手术效果的影响

日间手术这一模式决定了患者离院后应进行有计划地随访，以确保患者院外期间严格遵循康复医嘱，确定患者受到良好的康复照料，预防可能出现的并发症，并对已出现的并发症及时干预、治疗。研究结果显示电话随访不仅能够减少患者的随访时间及回访路程的花费，同时由于患者不需要花费更多的时间来等待随访，患者的对随访方式的满意度显著提高。

综上所述，日间手术模式的推广与实施价值是有目共睹的，不单单表现在声带息肉手术治疗中，将被越来越多的引入外科手术中，它所产生的影响与手术治疗是相互促进的，未来将会有更多特色护理服务被引入日间手术模式中，在面临更多机遇和挑战的医疗体系建设的未来，手术医疗的服务体系和服务理念也会逐步完整和成熟。