地塞米松对老年患者前列腺剜除术后认知功能的影响

刘洪亚, 刘金东, 李建辉, 赵 洋

(1. 徐州医科大学附属医院 麻醉科, 江苏 徐州, 221002;2. 江苏省灌云县人民医院 麻醉科, 江苏 灌云, 222200)

术后认知功能障碍(POCD)是指患者在麻醉手术后出现神经心理障碍，表现为精神错乱、焦虑、人格改变以及记忆受损，常见于老年患者[1]。POCD是一种严重的术后并发症，可使患者住院时间延长、功能恢复延迟、生活质量下降、病死率增高。前列腺增生是老年男性患者的常见病，既往研究[2-3]显示，全麻后前列腺手术患者POCD的发生率为6.27%～16.70%。目前, POCD的发病机制尚未明确，缺乏有效的药物治疗方法，其防治以非药物治疗和危险因素预防为主。越来越多的证据表明大脑对周围炎症过程的反应可能在POCD的发展中起重要作用。相关荟萃分析[4]表明，外周循环和脑脊液中高浓度的炎症标志物与POCD有关。地塞米松是一种长效糖皮质激素，已被广泛应用于各种炎症性疾病的治疗中[5]。本研究探讨了地塞米松对老年患者前列腺手术后认知功能和炎症因子的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院医学伦理委员会批准，入选患者均签署知情同意书。选取2017年2月—2019年9月在全麻下行前列腺剜除术(PKEP)的老年患者100例作为研究对象，年龄65～88岁。纳入标准: ① 患有符合手术指征的前列腺炎或前列腺增生; ② 年满65周岁。排除标准: ①应用糖皮质激素患者; ② 急性或慢性细菌和/或病毒感染患者; ③ 自身免疫性疾病患者; ④ 结缔组织疾病患者; ⑤ 恶性肿瘤患者; ⑥ 肝、肾功能不全患者; ⑦ 慢性肌肉病患者; ⑧ 过去半年内有外周血管疾病、慢性心力衰竭、甲状腺疾病、肝肾功能不全、肿瘤、重大创伤或手术史的患者; ⑨ 糖尿病患者; ⑩ 心功能分类Ⅲ、Ⅳ级，有心肌梗死史的患者，经皮冠状动脉腔内成形术、近半年冠状动脉搭桥术、近期使用肾上腺皮质激素或其他免疫调节剂药物，患者及其家属无法配合研究，且患者有精神病史[6]。采用随机数字表法将入选患者分为2组，即地塞米松组和对照组，每组50例。

1.2 麻醉方法

患者术前常规禁食8 h, 未给予麻醉前用药。地塞米松组手术前2 h静脉注射稀释成5 mL的地塞米松(0.1 mg/kg), 对照组则静脉注射等容量生理盐水。患者进入手术室后，开放静脉滴注乳酸钠林格，常规监测心电图、脉氧。局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。麻醉诱导: 静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg。气管插管后连接麻醉机行机械通气，潮气量8～10 mL/kg, 调节呼吸频率使呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg。术中持续泵注丙泊酚1～2 mg/(kg·h), 瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min), 吸入1%～3%七氟烷，维持脑电双频指数(BIS)值在40～60, 间断给予顺苯磺酸阿曲库铵3～5 mg维持肌松。患者血压波动不超过基础值的30%, 血压过低给予麻黄素5～10 mg, 血压过高给予硝酸甘油1～3 mg, 心率低于50次/min给予阿托品0.5 mg, 心率高于100次/min给予艾司洛尔10 mg。术闭给予新斯的明和阿托品拮抗肌松，待患者具备拔管指征后拔除气管导管，术后患者采用静脉自控镇痛(舒芬太尼2 μg/kg加生理盐水稀释成100 mL, 首次量2 mL, 持续量2 mL/h, 自控量0.5 mL, 锁定时间15 min)。

1.3 观察指标

① 一般资料和手术时间: 术前记录2组患者的年龄、体质量指数(BMI)、美国麻醉医师协会(ASA)分级、受教育程度，术闭记录患者的手术时间。② 认知功能评分: 采用简易智能精神状态检查量表(MMSE)于术前1 d和术后1、3、7 d评估患者的认知功能, MMSE共30题，每题1分, 27～30分为正常，认知功能障碍的判定与受教育程度有关，如术后第7天文盲17分以下、小学文化程度20分以下、中学及以上文化程度24分以下的患者可认为是术后早期认知功能障碍[7]。③ 于术前1 d和术后1、3、7 d早晨采集患者空腹肘静脉血3 mL, 注入枸橼酸钠抗凝管，采集标本后1 h内，以3 000转/min离心10 min, 分别提取血清或血浆装于0.5 mL极压管中-30 ℃保存。1个月内采用 ELISA法检测白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及 C反应蛋白(CRP)表达水平。采用Cayman Chemical公司试剂盒进行检测，操作严格按照说明书进行。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 一般情况和手术时间比较

2组患者在年龄、BMI、ASA分级、受教育程度、手术时间方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

2.2 MMSE评分和认知功能障碍发生情况比较

术前1 d时, 2组患者认知功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 对照组术后1、3、7 d的MMSE评分均低于术前1 d时，差异有统计学意义(P<0.05); 地塞米松组术后1、3 d的MMSE评分低于术前1 d时，差异有统计学意义(P<0.05), 而术后7 d的MMSE评分与术前1 d时相比，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3、7 d时，地塞米松组MMSE评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。术后7 d判定患者POCD情况，地塞米松组POCD发生率为6.0%(3/50), 低于对照组POCD发生率16.0%(8/50)，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者一般资料和手术时间比较

BMI: 体质量指数; ASA: 美国麻醉医师协会。

组别n术前1 d术后1 d术后3 d术后7 d对照组5028.2±1.524.1±1.7*25.5±1.9*26.9±1.6*地塞米松组5028.1±1.726.3±1.4*#27.3±1.8*#28.0±1.5#

MMSE: 简易智能精神状态检查量表。与术前1 d比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.3 各时点血清炎症因子表达水平比较

术前, 2组患者IL-6、TNF-α、CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 2组术后1、3 d时的IL-6、TNF-α、CRP水平显著高于术前1 d时(P<0.05), 术后7 d时的IL-6、TNF-α、CRP水平较术前1 d时则无显著差异(P>0.05); 地塞米松组术后1、3 d时的血清IL-6、TNF-α、CRP表达水平均显著低于对照组(P<0.05), 术后7 d时组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者各时点血清炎症因子表达水平比较

IL-6: 白细胞介素-6; TNF-α: 肿瘤坏死因子-α; CRP: C反应蛋白。与术前1 d比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

3 讨 论

糖皮质激素对认知功能的影响十分复杂，主要与糖皮质激素受体选择性激活有关。一方面，糖皮质激素可促进记忆的巩固，另一方面，高浓度的糖皮质激素可能对神经结构有毒，特别是糖皮质激素受体丰富的海马，可损伤工作记忆[8]。地塞米松是一种有效的合成糖皮质激素，其作用时间长(生物半衰期为36～54 h), 常被用作围术期辅助药物，用以减轻其副作用，如疼痛、呕吐和疲劳。围术期应用地塞米松对术后认知功能的影响与剂量有关，大剂量地塞米松并不能改善术后认知功能甚至会损伤认知功能。Ottens T H等[9]研究了术中应用大剂量地塞米松(1 mg/kg)对患者心脏手术后1、12个月POCD发生率的影响，发现并不能降低心脏手术后POCD的发生风险。Fang等[10]研究显示，全麻下微血管减压术后早期应用大剂量地塞米松(0.2 mg/kg)可增高POCD的发生率。而小剂量地塞米松可以改善患者术后认知功能, Glumac S等[11]发现小剂量地塞米松(0.1 mg/kg)可以减少心脏手术患者POCD的发生，而Valentin L S等[12]发现小剂量地塞米松(8 mg)可减少非心脏手术患者POCD的发生。本研究地塞米松组应用小剂量地塞米松(0.1 mg/kg)，相较于应用生理盐水的对照组，可改善老年患者PKEP术后MMSE评分，减少术后POCD的发生。

地塞米松对手术引起的全身炎症反应也有一定的抑制作用。本研究中地塞米松组患者在术前2 h应用地塞米松，使抗炎作用在术前起效并贯穿围术期，结果显示，地塞米松组术后1、3 d的IL-6、TNF-α及 CRP表达水平显著低于对照组。IL-6、TNF-α、CRP的表达水平与认知功能相关。Holmes C等[13]对300例患轻度至重度阿尔茨海默病的社区居民进行认知测试和炎症致机体老化测试发现，血清TNF-α水平低的患者在6个月内没有出现认知能力下降，而患者血清TNF-α水平升高，认知功能下降率加快。Yaffe K等[14]对3 031名平均年龄74岁的白人和非裔美国人进行认知功能和炎症致机体老化评估发现, CRP或IL-6水平最高的个体的改良MMSE评分比CRP或IL-6水平较低的个体低近2分。本研究结果提示，地塞米松可能通过抑制围术期炎症反应来改善患者PKEP术后认知功能。

年龄与认知能力下降有关，特别是在与记忆和处理速度相关的认知领域[15-17]。对于以老年患者为主的前列腺手术患者，防治POCD尤为重要。外科创伤、麻醉和应激反应引起的围术期非特异性炎症反应促进了老年外科患者POCD的发生发展[18-20]。术前应用小剂量地塞米松，可减轻老年患者PKEP手术后炎症反应，降低早期POCD的发生风险。