公立医院绩效考核的现状和对策探讨

于晓丹

摘 要 近年来，国家和地方颁布了一系列医改政策，其中，公立医院绩效考核是医改的重要内容。建立是否完善的公立医院绩效考核机制，关系着国家医疗卫生体制改革的成败与否。本文剖析现行公立医院绩效考核存在的问题，通过具体实例探索新绩效分配方案，分析现行广泛应用的两种绩效管理工具各自的优缺点，根据国家政策指导意见来引导医院发展方向。

关键词 公立医院 绩效考核 现状 对策

2009年，中共中央、国务院颁布文件《关于深化医疗卫生体制改革的意见》，标志着国家新一轮卫生体制改革拉开序幕。文件中提到“深化激励分配制度，优化内控制度，提升运行效率，激发广大医务工作人员干事创业热情，调动医务工作者工作积极性”。随后，国家和地方先后出台了一系列医改政策文件，均提到要加强医院绩效考核与评价工作，建立符合行业特点的薪酬制度。

一、公立医院绩效考核存在的问题分析

目前，全国绝大多数公立医院绩效考核体系不够完善，从绩效计划到结果反馈各环节存在不同程度的问题。

第一，绩效考核战略导向不明确。绩效管理包括绩效计划、绩效实施、绩效考核、绩效反馈。大多数医院管理者对绩效管理的认识不够，仅仅只注重绩效考核，而忽视了其他环节，这往往会使医院的医护人员为了考核而考核。我国绝大多数医院的绩效考核体系只注重短期目标，忽视长期目标，绩效考核没有和医院的战略目标相结合，这会使医院绩效管理流于形式。

第二，医院绩效考核指标的选取容易偏重财务指标，这和医院公益性为主的宗旨不相匹配。我国医改的基本目标是坚守公立医院公益性，让人民群众看得上病，看得起病。但是在实际的绩效管理中，很多公立医院还是只注重经济效益，确实，至少从奖金上来说，目前医务人员的收入与医院经营效益紧密相连。

第三，目前，还有很多医院的绩效分配形式主要是根据科室收支状况核算绩效。科室在对科内职工进行二次奖金分配时，奖金的多少主要与工龄、学历、职称、职务等联系，与员工实际工作强度、工作难度、工作创造性关联较小。这样一来，干与不干一个样，干多干少一个样，很难调动医务人员的积极性，每个人都不求有功，但求无过，每个科室都不愿接受疑难杂症患者。

第四，一些公立医院虽然在奖金分配上按照科室人员承担的工作量以及贡献度进行绩效分配，承担工作量多且贡献度较大的职工在奖金上会有大的回报。当然，这体现了多劳多得的原则，能在一定程度上调动了员工的积极性。但这种方法也存在一定弊端，医护人员可能承担更多的工作量，而忽视医疗服务质量。

第五，缺乏合理有效的沟通和反馈机制。在公立医院绩效管理中，沟通和反馈应贯穿绩效管理全过程。如何进行绩效管理，应通过民主参与形式，公立医院各科室、各部门和医护人员共同完成。然而，现实中，如何进行绩效管理和绩效考核都是管理者拍脑袋决定的，这使得绩效管理变成了单项管理，影响医务人员的积极性发挥。

二、探索医院考核新绩效分配方案及实例分析

Z医院始建于1950年，是综合性三级甲等的医院，是国家医师资格实践技能考试基地，先后获得“全国百姓放心示范医院”“全国百佳医院”等多项荣誉称号。

2016年，医院以新医改精神为指导，在推行成本核算的基础上，进一步深化绩效分配制度改革，规范医院经济管理，优化内控模式，提升运行效率，激发广大职工干事创业热情。在充分吸收和借鉴台湾医院绩效核算和成本管理先进理念的基础上，结合医院工作实际，制定了一套RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）绩效考评分配实施方案。具体实施方案如下：

（一）医院月度绩效核算基础

绩效核算实行“以工作量为基础，以效益评价为手段，以质量控制为依据”，结合工作量考核分配和质量考核分配为主的综合考评模式。绩效核算按岗位分类分为医师类、护理类、医技类和行政后勤类，每一类又可根据岗位责任、技术含量、风险大小分为若干小类。

第一，医师类工作量绩效公式=判读费+执行费+出院ICD权重*单价-（可控成本+其他成本）*0.5-科室分摊平台成本-医生工资*0.5。

第二，护理类绩效核算公式分为病区和非病区。

其一，病区护理工作量绩效公式==护理费+护理治疗费+（入院人数*3+出院人数*3+床日总数）*护理时数单价+计价材料收支结余*提比率-（可控成本+其他成本）*0.5-护理工资*0.5。其二，非病区护理工作量绩效公式=（收入-耗材成本-其他成本）*提比率+工作量指标*单价-工资*0.5。

第三，医技类工作量绩效公式=（收入-耗材成本-其他成本）*提比率+工作量指标*单价-工资*0.5。

有医师的医技科室公式=执行费+工作量指标*单价-工资*0.5。

第四，行政后勤类工作量绩效公式=医护技平均奖*（60%～70%）*（职务系数+学历系数+职称系数+工龄系数）-可控成本。

（二）综合质量考核

综合质量考核是体现工作量、质量控制和社会满意度相结合。科室绩效工资结合医院所制定的质量考核标准进行二次质量考核的公式为：科室实发绩效工资=科室工作量绩效*质量考核分数/100。

具体考核指标由质管办、财资部、医务部、护理部、药学部、感染管理科等職能部门进行修订完善。医师质量考核包括：临床环节质量、终末质量、药占比、医保超标、院感考核、临床路径、平均住院日、病床周转次数等项目。护理质量考核及护士长考核由护理部统一制定考核。医技科室考核主要指标包括科室管理、服务质量、各项质量效率指标等。由院领导和各职能科室负责人组成医院综合质量领导小组，每个月领导小组召开会议，根据相关职能部门反馈的考评结果，进行审核、分析、评议，形成最终考评结果。科室综合质量管理，侧重科室整体协调发展，而绩效管理要求的是细化核算单元，二者相辅相成，互为补充。

（三）科室二次分配

施行院科二级分配制度。一级分配由医院考核后分配到科室，二级分配由科室自行分配。科室业绩考核指标完成情况决定本科室员工绩效工资的总体水平，个人绩效工资以科室的业绩考核为基础。

坚持公开、公正的原则。各科室须成立3～5人的绩效工资分配小组。小组要根据医院绩效二次分配总指导原则，结合本科室实际情况，讨论制订本科室的绩效二次分配方案，经全科人员讨论通過后，将方案报医院备案。

三、新绩效分配方案的评价及完善建议

医院引入RBRVS绩效管理工具后，充分激励医务人员增强工作热情和积极性，提高了科室医疗质量和服务效率，规范了科室的医疗行为;激励职工着眼于岗位工作量、服务质量、行为规范、技术难度、风险程度和患者满意度等，而不是只注重 医疗收入，实现了医院公益性主旨的匹配。

RBRVS绩效体系客观地体现了医务人员的劳动量和技术难度，但是对患者所患疾病的严重程度和复杂程度没有予以很好的体现，在各个科室之间也不能进行很好的平衡，对医院的成本也没有进行很好的控制。这时需要医院借助其他绩效考核工具对其进行改进，比如DRGs（诊断相关分组）。

DRGs最初应用在医疗保险的支付上，随着医改的推进，一些地区将DRGs应用于绩效管理中。DRGs以科室病历为主要依据，按照病人年龄、性别、住院天数、临床诊断、疾病严重程度、资源消耗情况等因素进行分组，赋予每一组相应的权重，病情越严重，手术越复杂，赋予权重越高。有关DRGs核心指标计算公式如下：

某科室DRGs绩效=∑（DRGs疾病组1权重值*出院人数*单价+DRGs疾病组2权重值*出院人数*单价+……+DRGs疾病组N权重值*出院人数*单价）。

DRGs权重（RW）越高，反映消耗的医疗资源越多，医疗费用越高，患者所患疾病越严重，具体某DRGs权重（RW）计算公式如下：

某DRGs权重（RW）=某DRGs病历的平均费用/该科室所有病历的平均费用。

科室DRGs总权重（RW）计算公式如下：

总权重=∑（DRGs疾病组1费用权重*该科室DRGs疾病组1病例数+ DRGs疾病组2费用权重*该科室DRGs疾病组2病例数+……+DRGs疾病组N费用权重*该科室DRGs疾病组N病例数）。

CMI（病历组合指数）反映科室收治病人难度大小，指数值越高，反映科室收治病人难度越大。

某科室CMI计算公式如下：

CMI=∑（DRGs疾病组1费用权重*该科室DRGs疾病组1病例数+DRGs疾病组2费用权重*该科室DRGs疾病组2病例数+……+DRGs疾病组N费用权重*该科室DRGs疾病组N病例数）/该科室病历总数。

运用多种绩效管理工具，取长补短，可确保绩效考核的科学性和公平性。RBRVS和DRGs是目前普遍应用的绩效管理工具。RBRVS以工作量考核为基础，体现多劳多得，但是由于RBRVS是将医院收费服务项目赋予点数值，在科室之间不能进行很好的平衡，因此非手术科室可收费的执行项目较少，同时RBRVS也不利于成本考核。DRGs有利于规范临床路径，鼓励收治疑难重症，也能实现对成本的有利控制。但仅限于评价住院科室，不能评价医技科室和门诊科室，DRGs对信息系统要求较高，相关操作人员要达到一定的水平，实施成本也较高。

四、结语

目前，任何一种单一的医院绩效管理工具都有其优点和缺点，都有不同的适用范围。除了上述两种常用的医院绩效管理工具RBRVS和DRGs外，一些公立医院还采用平衡计分卡、绩效费率法等绩效考核方法。

建立和完善公立医院绩效考核体制是医院医疗改革的一个必然趋势。公立医院绩效考核指标的设置既要考虑医院公益性和服务性主旨，又要最大限度地增强员工工作热情和创新积极性，增加医院经济收益。如何设置这些指标，如何实现这些指标的共存和共赢，考验着医院管理者的智慧。医院需要结合自身情况探索适合自身的绩效考核模式，运用多种绩效管理工具，达到考核的客观、公正，激励医务人员工作积极性，提高医院经营管理水平，真正实现医院可持续发展。

（作者单位为滕州市中心人民医院）

参考文献

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