信息-动机-行为技巧模型的延伸服务对居家腹膜透析患者蛋白质与能量摄入的影响▲

杨玉颖 黄燕林 刘玲玲 罗怡欣

(广西医科大学第一附属医院肾内科，南宁市 530021，电子邮箱：1259547980@qq.com)

饮食摄入是影响腹膜透析患者营养状态的重要原因[1-2]。但居家腹膜透析患者治疗依从性差，饮食依从性不高，导致蛋白质、能量摄入不足[3]。信息-动机-行为技巧(information-motivation-behavioral skills,IMB)模型作为一种行为改变理论，已被证明可以提高患者的依从性[4]。本研究探讨基于IMB模型的延伸服务对居家腹膜透析患者蛋白质与能量摄入的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月至2018年5月于我院规律行腹膜透析并获得随访的90例患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；维持性腹膜透析≥3个月；智力正常，有一定的理解能力，能够进行正常的语言沟通；同意参与本研究并签署知情同意书者。排除标准：同时患有其他消耗性疾病者；病情不稳定、近期有器官移植或其他大手术者；心理状态不稳定者；同时行血液透析者。按随机数字表法将90例患者分为干预组和对照组，各45例。研究期间干预组退出1例，失访2例，共脱落3例；对照组退出4例，失访1例，共脱落5例。两组患者一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过广西医科大学第一附属医院伦理委员会伦理审查。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组：给予常规的门诊、电话以及微信随访。门诊随访根据患者病情每1～3个月随访一次，随访内容包括患者一般情况、透析并发症、药物依从性、透析处方依从性、出口情况、透析充分性、残余肾功能及各项生理生化指标等。电话随访及微信随访每周1次，随访内容包括药物及透析方案指导、饮食指导、锻炼指导等。

1.2.2 干预组：给予IMB模型延伸服务，具体措施如下：(1)信息输送期。此期主要目的是给予患者连续的信息支持，提高患者对蛋白质与能量摄入相关认知的理解。① 患者返院随访期间运用小讲课、口头讲解、情景模拟、模型教学等方式传递信息，每次20～30 min。② 患者居家期间，采用电话、短信、微信等方式传递信息，每周一次，每次10～15 min。内容包括：检查结果的反馈，根据检查结果进行饮食指导；询问患者居家过程中遇到的困难，及时为患者解决问题；叮嘱患者做好3 d饮食记录等。(2)动机构建期：此期主要目的是给予患者连续的动机支持，增加患者对整体治疗的依从性。① 患者返院随访时，运用动机性访谈、短期目标制定等方式进行干预。动机性访谈共进行3次，每次访谈30～60 min：干预起始时，主要围绕患者现存的不依从行为展开，并与患者共同制定1～2个改变不依从行为的短期目标；干预第2个月时，主要围绕患者不依从行为的改变情况展开，及时进行目标调整；干预第4个月时，主要围绕患者行为改变过程中的身心变化展开，使患者感受到行为依从的益处，增加改变不依从行为的决心。② 患者居家时，每周通过电话、微信等向患者及其家属询问目标落实的情况，做好记录。根据记录评选每月“目标之星”，并在微信群内对其进行表扬，邀其在微信群内分享心得，实现病友交流。(3)技巧传授期。此期主要目的是给予患者连续的行为技巧支持，加强患者充分摄入营养物质的能力。① 患者返院随访时，在信息输送后立即给予相应的技巧传授。因胃肠道症状和食欲不振是以引起腹膜透析患者营养摄入不足的主要原因[5-6]，因此，在技巧传授期着重给患者提供包括规律透析、增加运动量、保持心情舒畅、合理服用药物等改善胃肠道症状和食欲不振的技巧。② 患者居家期间，通过微信、QQ等方式给患者传送轻松愉快的音乐、幽默短视频、健康操视频、有氧运动视频等，鼓励患者适当参与运动，保持心情愉悦，促进食欲。同时，积极询问患者胃肠道症状及食欲状况，以便及时帮助患者处理其存在的问题。两组患者均干预6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 蛋白质与能量摄入：分别于干预前、干预3个月及干预6个月后通过患者的3 d饮食日记(连续记录3 d的饮食，包含3餐及加餐)，并参照《以食物蛋白为基础的交换分》[7]，计算每日蛋白质摄入量(daily protein intake，DPI)、每日热量摄入量(daily energy intake，DEI)。

1.3.2 胃肠道症状发生率：分别于干预前、干预3个月及干预6个月后运用胃肠道症状分级评分量表(Gastrointestinal Symptom Rating Scale,GSRS)[8-9]评价患者胃肠道症状。GSRS得分>1代表患者发生胃肠道症状。

1.3.3 生化指标：分别于干预前、干预3个月及干预6个月后采集患者静脉血标本送至广西医科大学第一附属医院检验科检测血红蛋白、ALB、血清前白蛋白、血钙、血磷水平。

1.3.4 主观综合营养评估:分别于干预前、干预后3个月及干预6个月后采用主观综合营养评估(Subjective Global Nutritional Assessment,SGA)[10]评价患者的营养状况，其中SGA评分=7分表示营养正常，SGA评分8～15分表示轻-中度营养不良，SGA评分≥16分表示重度营养不良。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后DPI、DEI比较 两组患者DPI、DEI差异均有统计学意义(F组间=35.339，P组间<0.001；F组间=4.895，P组间=0.030)，其中干预3个月、6个月后干预组患者DPI、DEI均高于对照组(均P<0.05)；两组的DPI均有随时间变化的趋势(F时间=13.514，P时间<0.001)，但两组DEI均无时间变化趋势(F时间=0.535，P时间=0.542)；DPI、DEI的分组与时间均有交互作用(F交互=48.650，23.824；P交互<0.001)。见表2。

表2 两组患者干预前后DPI、DEI比较(x±s)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组患者干预前后胃肠道症状发生率比较 干预前及干预3个月后，两组患者胃肠道症状发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后6个月，干预组患者胃肠道症状发生率低于对照组 (P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后胃肠道症状发生率比较[n(%)]

2.3 两组患者干预前后生化指标比较 两组患者血红蛋白、ALB、前白蛋白差异具有统计学意义(F组间=5.444，P组间=0.022；F组间=14.506，P组间<0.001；F组间=4.058，P组间=0.047),其中干预3个月后干预组患者ALB高于对照组，干预6个月后干预组患者血红蛋白、ALB、前白蛋白均高于对照组(均P<0.05)。两组患者血钙、血磷比较差异无统计学意义(F组间=0.630，P组间=0.430；F组间=0.059，P组间=0.808)。两组患者血红蛋白、ALB、前白蛋白、血钙水平均无随时间变化的趋势(F时间=0.477，P时间=0.622；F时间=2.827，P时间=0.062；F时间=0.251，P时间=0.759；F时间=0.979，P时间=0.378)，血磷水平均有随时间变化的趋势(F时间=4.032，P时间=0.023)。ALB、前白蛋白水平分组与时间均有交互作用(F交互=32.008，8.513；P交互<0.001)，血红蛋白、血钙、血磷水平分组与时间均无交互作用(F交互=1.354，0.855，1.628；P交互=0.261，0.416，0.202)。见表4。

表4 两组患者干预前后血红蛋白、ALB、前白蛋白、血钙、血磷水平比较(x±s)

续表4

组别n血磷(mg/L)干预前干预3个月干预6个月干预组421.70±0.491.63±0.431.62±0.34对照组401.76±0.471.55±0.431.69±0.44

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.4 两组患者干预前后SGA评分比较 两组患者SGA评分差异具有统计学意义(F组间=9.511，P组间=0.003)，其中干预3个月、干预后6个月干预组患者SGA得分均低于对照组(P<0.05)，两组患者SGA评分均无随时间变化的趋势(F时间=0.715，P时间=0.473)，时间与分组有交互作用(F交互=78.948，P交互<0.001)。见表5。

表5 两组患者干预前后SGA得分的比较(x±s，分)

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨 论

3.1 IMB模型延伸服务对居家腹膜透析患者蛋白质与能量摄入的影响 营养不良是腹膜透析患者死亡的重要因素[11]，因此改善患者的蛋白质与能量摄入尤为重要。研究认为由疾病引起的食欲减退、消化功能障碍以及饮食认知不足等常导致透析患者蛋白质与能量摄入不足[2]，而IMB模型延伸服务以IMB模型为指导框架，向居家腹膜透析患者提供延伸服务，使患者在不同场合都能接收到连续的信息，得到动机、行为技巧的指导。通过连续的信息支持，加强患者对均衡营养摄入重要性的认知；通过连续的动机支持，提高患者整体治疗依从性，并改善患者的胃肠道症状；通过连续的行为技巧支持，教会患者调节胃肠道症状和食欲不振的技巧，减少患者胃肠道症状发生率，从而降低患者因胃肠道症状而导致食物摄入不足的可能性[9]。本研究结果显示，干预组患者干预后DPI、DEI明显提高，且干预后6个月胃肠道症状发生率低于对照组(均P<0.05)。这提示IMB模型延伸服务能提高居家腹膜透析患者的蛋白质与能量摄入水平，缓解胃肠道症状。

3.2 IMB模型延伸服务对居家腹膜透析患者营养状态及钙磷平衡的影响 血红蛋白、ALB、前白蛋白是评价营养状况的常用指标[10-12]。本研究结果显示，干预6个月后干预组患者的血红蛋白、ALB、前白蛋白水平均高于对照组，SGA得分低于对照组(均P<0.05)。这说明IMB模型延伸服务可以提高居家腹膜透析患者蛋白质与能量摄入的依从性，从而改善其营养状态。腹膜透析患者普遍存在钙磷代谢紊乱，以高磷、低钙或高钙血症等为主要表现，钙磷代谢紊乱与患者预后息息相关[10]，因此在强调蛋白质与能量摄入的同时也不能忽略食物中磷对患者的影响。蛋白质中磷含量丰富，提高DPI容易导致血磷升高[13]。在对干预组患者进行干预过程中，我们强调了食物磷/蛋白质比值的重要性，教会患者根据磷/蛋白质比值选择食物，从而确保患者在增加蛋白质摄入的同时不增加高磷血症发生的风险[14-15]。本研究结果显示，虽然两组患者血磷水平均有随时间变化的趋势(P<0.05)，但两组患者血钙、血磷比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。这提示IMB模型延伸服务在提高居家腹膜透析患者蛋白质与能量摄入依从性的同时，也可以让患者关注食物磷/蛋白质比值，不会因为蛋白质摄入量的增加而增加血磷升高的风险。

综上所述，基于IMB模型的延伸服务可满足居家腹膜透析患者对饮食知识的需求，减少其胃肠道症状发生率，达到增加蛋白质与能量摄入、改善营养状态的目的。