特异性免疫治疗联合盐酸哌甲酯在中-重度持续性变应性鼻炎伴注意缺陷多动障碍患儿中的应用效果▲

岑瑞祥 彭 聪 许 昱 万 浪 赵 凯

(1 湖北省鄂东医疗集团黄石市中心医院暨湖北理工学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科，黄石市 435000，电子邮箱：718121448@qq.com；2 武汉大学人民医院耳鼻咽喉-头颈外科，湖北省武汉市 430060)

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是一种常见的过敏性疾病，发病率有逐年增高的趋势[1]。有学者指出，AR患儿通常伴有注意力、认知力缺陷等行为问题[2]，因此部分AR患儿容易被错诊为注意缺陷多动障碍(attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD)[3]。ADHD是一种儿童精神障碍疾病，主要症状为多动、冲动、认知力缺陷，注意力不集中，发病率为5%～10%[4]。ADHD与过敏性疾病存在一定的关联，且合并AHDH的AR患儿比例很高[5]。因此，在治疗合并ADHD的AR患儿时，若忽视了其中一种疾病的诊断和治疗，都可能导致疗效欠佳。本研究探讨特异性免疫治疗(specific immunotherapy，SIT)联合盐酸哌甲酯控释片在中-重度持续性AR伴ADHD患儿中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2010年1月至2018年2月在鄂东医疗集团黄石市中心医院耳鼻喉头颈外科、心理科或儿科就诊并完成治疗的确诊为中-重度持续性AR合并ADHD的127例患儿的临床资料。纳入标准：(1)符合《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南》[6]中的AR诊断标准；(2)符合美国精神病学会制定的ADHD诊断标准，即症状评分积分超过14分[7]；(3)年龄6～12岁；(4)确诊并开始治疗前半年内未使用抗组胺药物或吸入糖皮质激素药物治疗；(5)SIT治疗时间2年及以上者。排除标准：(1)患有抑郁症、癫痫等精神疾病；(2)智力发育或生长障碍者；(3)需加用其他对本研究结果判定有影响的治疗药物者；(4)既往调查时患儿监护人不能理解本研究量表者；(5)肝肾功能异常者；(6)SIT治疗前使用过盐酸哌甲酯控释片者。其中男性79例，女性48例；年龄6～12(7.1±1.3)岁。按治疗的方法分为哌甲酯组40例、SIT组43例和联合组44例。哌甲酯组中，男性24例，女性16例，年龄6～12(7.4±1.1)岁；SIT组中，男性28例，女性15例，年龄6～12(7.5±1.2)岁；联合组中，男性27例，女性17例，年龄6～12(7.4±1.2)岁。3组患儿的性别、年龄差异均无统计学意义(均P>0.05)。所有患儿监护人均签署知情同意书，本研究通过本院医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 (1)哌甲酯组患儿给予盐酸哌甲酯控释片(商品名：专注达；厂家：美国ALZA公司；批号：H20050081)口服，18 mg/次，1次/d，若无明显不良反应则逐渐加量至36 mg/d，1 次/d；当患儿出现鼻部或(和)非鼻部过敏症状时，按《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南》[6]给予相应药物治疗。疗程至少2年。(2)SIT组患儿给予SIT治疗，即常规尘螨变应原注射液免疫治疗(商品名：阿罗格；厂家：德国Allergopharma GmbH & Co.KG；批号：S20150040)，具体用法：① 初始治疗，从最低浓度(5 TU/mL)的最小剂量(0.1 mL)开始，逐渐递增至最大耐受量，最大耐受量是浓度5 000 TU/mL的1.0 mL，每周注射1次；② 维持治疗，每隔4～6周给予患儿注射最大耐受剂量1次。疗程至少2年。(3)联合组患儿给予盐酸哌甲酯控释片联合常规尘螨变应原注射液免疫治疗和盐酸哌甲酯控释片，用法用量同上述两组。疗程至少2年。

1.3 观察指标 (1)鼻部症状评分：治疗前和治疗2年后，采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)[8]评价3组患儿鼻痒、喷嚏、清涕、鼻塞等鼻部症状，VAS总分为0～10分，分数越高说明症状越严重。(2)生活质量评估：治疗前和治疗2年后采用改良版鼻结膜炎生活质量问卷(Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire，RQLQ)[8]评价3组患儿生活质量，量表包括总体生活质量、鼻部症状(打喷嚏、鼻塞、流鼻涕)、眼部症状(眼痒、眼痛、流泪)和非鼻眼部症状、行为问题、情感反应6个条目，每个条目计分1～7分，总得分越高说明生活质量越差[7]。(3)ADHD症状评分：治疗前和治疗2年后采用Conners量表[9]评价3组患儿的ADHD行为，由经过培训的医师指导家长根据患儿实际表现对11个ADHD症状条目进行评分，“无”=0分，“只一点”=1分，“多”=2分，“很多”=3分，量表最高分33分，测评总分≥15分者判断为 ADHD 阳性，分数越高表示ADHD病情程度越严重。(4)疗效评估： ① 治疗2年后根据《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南》[6]评估AR疗效。疗效=(治疗前VAS总分-治疗后VAS总分)/治疗前VAS总分×100%，≥66%为显效，>25%～<66%为有效，≤25%为无效。② 治疗2年后按Conners量表评价ADHD疗效。显效：动个不停、容易兴奋和冲动、打扰其他小孩、注意力不集中、过度活动、行为较为冲动等临床症状消失，Conners量表评分下降>80%；有效：患儿症状有所好转但不稳定，Conners量表评分下降30%～80%；无效：临床症状无改善甚至加重，Conners量表评分下降<30%。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，多组比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，不符合正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，比较采用秩和检验；计数资料用例数或百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患儿鼻部症状评分比较 治疗前，3组患儿VAS评分差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，3组患儿VAS评分低于治疗前(均P<0.05)；联合组、SIT组、哌甲酯组的VAS评分依次升高(均P<0.05)。见表1。

表1 3组患儿治疗前后VAS评分比较(x±s，分)

注：与哌甲酯组比较，aP<0.05；与SIT组比较，bP<0.05。

2.2 3组患儿生活质量评估 治疗前，3组患儿RQLQ各项评分差异无统计学意义(均P>0.05)。除哌甲酯组治疗前后的鼻部症状评分差异无统计学意义(P>0.05)外，治疗后，3组患儿RQLQ的其余各项评分低于治疗前(均P<0.05)；联合组、SIT组、哌甲酯组的RQLQ各项评分依次升高(均P<0.05)。见表2。

表2 3组患儿治疗前后RQLQ各项评分比较[M(P25，P75)，分]

组别n眼部症状治疗前治疗后z值P值非鼻眼部症状治疗前治疗后z值P值哌甲酯组403(2,5)2(1,3)2.880 0.0051(1,3)1(0,2)1.214 0.032SIT组433(2,5)1(0,2)a8.541<0.0011(1,3)0(0,1)a4.188<0.001联合组443(2,5)0(0,1)ab10.780<0.0011(1,3)0(0,0)ab5.798<0.001 H值0.33738.1100.01741.900P值0.715<0.0010.983<0.001

组别n行为问题治疗前治疗后z值P值情感反应治疗前治疗后z值P值哌甲酯组401(1,3)1(1,2)1.284 0.0292(1,3)2(1,2)2.082 0.041SIT组431(1,3)0(0,1)a3.588 0.0012(1,3)1(1,1)a4.103<0.001联合组441(1,3)0(0,0)ab4.983<0.0012(1,3)1(0,1)ab6.184<0.001 H值0.017 9.4190.046 7.923P值0.983<0.0010.956<0.001

注：与哌甲酯组比较，aP<0.05；与SIT组比较，bP<0.05。

2.3 3组患儿ADHD症状评分比较 治疗前，3组患儿ADHD症状评分差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，3组患儿ADHD症状评分低于治疗前(均P<0.05)；联合组、哌甲酯组、SIT组的ADHD评分依次升高(均P<0.05)。见表3。

2.4 3组患儿疗效比较 联合组和SIT组的AR治疗总有效率大于哌甲酯组(P<0.05)。联合组和哌甲酯组的ADHD治疗总有效率大于SIT组(P<0.05)。见表4。

表3 3组患儿治疗前后ADHD症状评分比较(x±s，分)

注：与SIT组比较，aP<0.05；与哌甲酯组比较，bP<0.05。

表4 3组患儿AR与ADHD疗效比较[n(%)]

注：与哌甲酯组比较，aP<0.05；与SIT组比较，bP<0.05。

3 讨 论

AR是一种全球性过敏性疾病，我国AR发病率在2011年已高达17.6%，且据此推测，我国患病人群约为2.4亿，这给社会带来了巨大的经济负担[10]。由于儿童处于生长发育期，AR对儿童造成的影响较成人更为严重，儿童AR越来越受到重视。国内外研究均提示AR与ADHD关系密切[11-12]，然而两者之间关联的病理生理学机制尚未明确。有学者指出AR与ADHD之间可能有共同的遗传机制或风险[5]，另有研究显示ADHD可能是AR的一种行为并发症[13]。AR患儿均有不同程度鼻部或(和)非鼻部的过敏症状，影响患儿的睡眠和生活质量，部分患儿可发生行为活动的改变，甚至出现心理障碍[14]。

本研究应用SIT联合盐酸哌甲酯治疗合并ADHD的中重度持续性AR患儿，结果显示，治疗后3组患儿VAS评分低于治疗前(均P<0.05)，提示经过治疗后3组患儿的鼻部症状均得到一定缓解，皮下SIT能有效地改善AR患儿的鼻部症状，这与李烁等[15]的研究结果相似；且哌甲酯组、SIT组、联合组VAS评分依次降低(均P<0.05)，提示联合治疗对鼻部症状的改善效果最佳。治疗后，3组患儿ADHD症状评分低于治疗前(P<0.05)，且SIT组、哌甲酯组、联合组的ADHD评分依次降低(P<0.05)。这提示与单纯SIT治疗比较，SIT联合盐酸哌甲酯可更好地改善患儿的ADHD症状。此外，除哌甲酯组的鼻部症状评分外，治疗后3组RQLQ的其余各项评分均低于治疗前，且哌甲酯组、SIT组、联合组RQLQ各项评分依次降低(均P<0.05)，提示3种方案均能提高患儿的生活质量，而联合治疗能更好地改善患儿的生活质量，这可能与其对鼻部症状及ADHD的缓解效果最佳有关。本研究中，联合组和SIT组的AR治疗总有效率大于哌甲酯组，联合组和哌甲酯组的ADHD治疗总有效率大于SIT组(均P<0.05)，提示SIT联合盐酸哌甲酯能同时针对ADHD和AR获得较好的临床疗效。

然而，本研究仍存在一定的局限性：(1)本研究是回顾性分析，缺乏随机双盲的客观性，这一定程度上影响本研究结果的说服力和临床指导意义；(2)AR的症状评分与季节和接触变应原的程度及频率均密切相关[16]，这在一定程度上影响了ADHD组患儿的鼻部症状评分和疗效评价；(3)此外，儿童ADHD病程较长，而部分家长使用ADHD药物治疗可能存在一定的随意性，这也对ADHD的评分结果产生了一定影响；(4)本研究收集到的哌甲酯组患者忽视了AR的治疗，但通过治疗ADHD后，患儿的鼻部症状改善，这可能是由于AR与多动症状有关，也可能是由于AR症状缓解后转移了患儿对鼻部的注意力，进而缓解多动症状，但鼻部症状VAS评分存在主观性，存在一定偏差。因此，仍需进一步扩大样本量，制定严格、客观的评定标准，延长随访时间，同时应进行前瞻性研究，以期为临床上提供更为可靠的结论。

综上所述，对于中-重度持续性AR伴ADHD患儿，应用SIT联合盐酸哌甲酯控释片治疗能够更好地改善其鼻部和多动症状，提高其生活质量和临床疗效。