内科综合治疗HBV-ACLF患者的临床特点及转归

高朋彬 郑欢伟 赵晓彦 王德华 秦浩 孟明辉 张建集 闫双缓

乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)是在多种因素综合作用下造成的肝功能急剧恶化，可造成多功能衰竭，病死率较高[1，2]。恩替卡韦被推荐用于治疗HBV-ACLF，而糖皮质激素早期应用亦被证实有助于抑制肝细胞坏死[3，4]。本研究对140例HBV-ACLF患者的临床特点和预后进行分析。

资料与方法

一、一般资料

纳入石家庄市第五医院2015年9月至2018年9月140例HBV-ACLF患者，其中男性84例，女性56例；年龄18～60岁，平均年龄(44.9±15.2)岁；体质指数17.0～23.0 kg/m2，平均(20.65±2.14)kg/m2。所有患者均符合《肝衰竭诊治指南》诊断标准[5]。排除标准：① 伴有酒精性肝病或自身免疫性疾病者；② 伴有肝癌或其他恶性肿瘤者；③ 精神意识障碍或有精神性疾病者。

二、治疗方案

两组患者入院后均给予内科综合治疗，① 营养支持：口服营养支持，针对症状重患者予鼻饲管行肠内营养，根据患者耐受情况调整输液泵速度，胃液量<150 mL：50 mL/h，胃液量150～200 mL：20 mL/h，胃液量>200 mL：暂停2 h后再给予20 mL/h，至喂养量达104.6 kJ，不足部分由静脉补充，同时监测电解质水平，维持水液代谢稳定。② 抗病毒治疗：恩替卡韦，0.5 mg口服，1次/d；泼尼松龙，1 mg/(kg·d)静滴，连续治疗2～3 d，待临床症状缓解，改为口服醋酸泼尼松龙，0.5 mg/(kg·d)，每周减量5 mg，至停药。③ 对于有腹泻的患者给予对症处理，有肝肾综合征的患者给予白蛋白、血浆和特利加压素处理，对于自发性腹膜炎者，给予对症处理和抗生素干预。评价治疗效果[6]，显效：症状消失，肝功能显著好转，TBil<5×ULN，血氨和内毒素水平正常；有效：症状减轻，肝功能好转，血氨、内毒素较治疗前下降超过50%；无效：未达到上述标准、病情恶化或死亡。将显效和有效患者纳入有效组，记录8周病死率。比较有效组和无效组患者一般资料指标，包括性别、年龄、体质指数、病史及住院时间、并发症、AST、ALT、TBil、HBV DNA、INR、血肌酐及白蛋白水平。记录终末期肝病模型(MELD)评分和HBeAg阳性率。logistic分析影响内科综合治疗疗效的独立因素。

三、统计学方法

以SPSS 17.0处理数据。计量资料行t检验，计数资料行χ2或校正χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、治疗结果

140例患者经内科综合治疗后显效者43例，有效者55例，为有效组(98例)，有效率(70.00%)，无效42例(30.00%)，死亡23例(16.43%)。有效组和无效组患者基本资料比较见表1。

二、不同疗效患者并发症比较

有效组肝性脑病、消化道出血及肝肾综合征发生率均显著低于无效组(P<0.05)。见表2。

三、不同疗效患者生化指标比较

有效组ALT、TBil、INR、Scr及MELD评分均低于无效组(P<0.05)。见表3。

四、HBV-ACLF疗效多因素分析结果

logistic多因素分析结果证实，影响HBV-ACLF内科治疗效果的危险因素包括肝肾综合征、INR、Scr、肝性脑病、MELD和消化道出血(P<0.05)。见表4。

表1 不同疗效患者一般资料比较

注：*校正χ2检验

表2 不同疗效患者并发症比较[例(%)]

注：*采用校正χ2检验

表3 不同疗效患者生化指标比较(±s)

表4 Logistic多因素分析结果

讨 论

恩替卡韦通过抑制病毒多聚酶活性，阻断前基因组mRNA反转录负链形成过程，发挥抗病毒作用，且恩替卡韦具有良好的吸收性，长期应用耐药性低[7-8]。HBV-ACLF病情发展早期应用糖皮质激素在抑制免疫应答和炎症介质释放方面的作用已得到临床认可，且糖皮质激素的应用有助于改善肝内微环境，减轻肝组织炎性损伤[9-10]。因而，在HBV-ACLF内科综合治疗方案中，除常规保肝、营养支持外，应联合应用抗病毒和糖皮质激素。

但本研究显示，仍有30%的HBV-ACLF患者治疗无效，说明治疗效果受诸多因素影响。INR客观反映肝细胞坏死量，与肝衰竭密切相关。MELD评分既往用于评估肝硬化预后，被作为肝脏移植的评估标准[11-12]，杨黎冰等[13]认为其评估肝功能效果优于Child-Pugh分级。本研究也显示MELD评分与INR是内科综合治疗效果的独立影响因素，因而动态监测有助于评估疗效，预测预后。

此外，本研究显示肝性脑病等合并症是影响HBV-ACLF内科综合治疗效果的主要危险因素，因此类患者炎性反应加重，病情凶险，伴有脑水肿和颅内压增高等病理变化，影响治疗效果[14-15]。另外，肝肾综合征患者Scr异常高表达，肾排泄功能受损，这将增加治疗难度，降低疗效[16]。本研究为回顾性分析，患者接受恩替卡韦并于病情进展早期应用糖皮质激素内科治疗方案，因而未进行对比分析，有待今后进行前瞻性对比分析。

综上，内科综合治疗方案对HBV-ACLF患者效果肯定，但当HBV-ACLF患者合并肝性脑病等严重并发症或出现INR及MELD评分异常升高时，内科综合治疗效果欠佳。