新生儿ABO溶血病与血液检测指标相关性的分析
2020-05-09谭建玲许广芳徐应芳
肖 成，谭建玲，李 江，李 薇，许广芳，徐应芳
（昆明医科大学第二附属医院输血科，云南昆明 650101）
新生儿溶血病（hemolytic disease of the newborn，HDN）是由于母婴血型不合引起的新生儿同种免疫性溶血性疾病[1]。该病患儿通常较其他原因引起的高胆红素血症患儿有发病更早、胆红素峰值更高且病程周期更长的特点，对新生儿及围产期妇女的生理和心理带来严重影响。传统方法行新生儿溶血三项试验，用时较长且一些地方基层医院无法完善相关试验。对于急诊入院的新生儿的及时确诊，仍面临较大困难。HDN早期诊断和治疗是减少换血治疗概率和产生核黄疸等症状的前提和基础，早诊断、早治疗对改善患儿预后有着十分重要的意义。笔者旨在探讨与新生儿ABO溶血病有相关的血液检查指标是否可作为确诊的主要依据，为新生儿ABO溶血病在临床上的及时确诊提供帮助和依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2018年1月至2018年12月期间，在昆明医科大学第二附属医院新生儿科住院治疗，同时送检的疑为HDN溶血的患儿138名。
1.2 方法
1.2.1 新生儿血型检测 新生儿血型检测卡复检患儿的血型及直接抗人球蛋白试验（DAT），抗球蛋白卡做游离抗体试验和抗体放散试验，抗体放散试验用56℃水浴热放散，放散液与ABO标准细胞最后加入抗球蛋白卡中。以上试验均按照输血技术操作规程进行。O型孕妇的IgG抗-A/B效价检测将孕妇血浆与0.2 mol/L2-me等量混合，封闭于37℃水浴10 min，破坏血浆中的IgM抗-A/B抗体，再用生理盐水倍比稀释，采用经典抗人球蛋白法测定孕妇血浆中的IgG抗-A/B效价。
1.2.2 实验室检查 母亲血型和不规则抗体筛查，患儿新生儿“溶血三项”试验，包括直接抗人球蛋白试验（DAT）、游离抗体试验、抗体放散试验。所有患儿均在入院同时立即抽取静脉血送检血常规和急诊生化。
1.2.3 诊断标准 直接抗人球蛋白试验（DAT）、游离抗体试验、抗体放散试验（后面简称直抗、游离试验、放散试验）3项都阴性判为“不可证实为HDN”；仅直抗、游离试验单项阳性判为“可疑为HDN”；仅放散试验阳性或任何2项以上阳性判为“可证实为HDN”[1]。
1.2.4 观察指标 观察患儿的总胆红素（TBIL）、游离胆红素（IBIL）、乳酸脱氢酶（LDH）、血红蛋白（HB）、网织红细胞绝对值（RET#）。
1.3 统计学处理
统计分析软件采用SPSS。各指标符合正态分布的，描述采用均值±标准差（）表示；两组之间指标的比较采用独立样本t检验；计数资料采用n（%）表示，两组之间率的比较采用χ2检验，等级资料之间的比较采用秩和检验。分析相关性采用Spearman相关分析法。检验水准α=0.05。
2 结果
本研究统计纳入的138例样本中，证实为ABO-HDN的病例为 111组（80.4%），非ABO-HDN的病例为27组（19.6%）。单因素分析，对各因素组间ABO-HDN差异的比较结果显示IgG抗-A/B效价及效价分级、直抗试验、游离试验、放散试验、RET#、LDH指标组间分析，差异有统计学意义（P＜0.05），可认为O型孕妇IgG抗-A/B效价、效价分级、直抗试验、游离试验、放散试验、RET#、LDH可能是HDN确诊与否的影响因素；其他各指标组间，差异无统计学意义（P＞0.05），可认为其他指标对HDN的影响差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。各指标中与确诊HDN具有相关性的是RET#（网织红细胞绝对计数）、LDH（乳酸脱氢酶），见表2。
3 讨论
HDN的发病机制为，母亲本身具有的或经同种免疫后产生的针对胎儿父源性血型抗原的IgG抗体，通过胎盘屏障与胎儿红细胞结合，而结合有抗体的红细胞被胎儿脾脏中的巨噬细胞所破坏，导致产生同种免疫性溶血。最常见的导致HDN的原因是母婴ABO血型不合[2]。HDN对新生儿主要危害是由于患儿红细胞破坏，间接胆红素增高，发生溶血性黄疸，严重者可致胆红素脑病，影响新生儿智力发育。因此对于HDN应早发现并尽早给予有效的预防和治疗措施，降低对新生儿的危害。根据严重程度采取不同方法治疗，目前使用较多的治疗方法为给予蓝光照射或者静脉输注的免疫丙种球蛋白（IVIG）[3]，还有研究采用中药泡洗技术。
在新生儿“溶血三项”试验中，DAT是检测患儿红细胞是否被母体IgG抗体致敏，在HDN诊断中有重要作用；游离抗体试验是检测患儿血清中是否有IgG抗体的存在，有助于观察病情的发展趋势和治疗，其与母体IgG抗体进入胎儿体内的量有关；抗体放散试验是检测新生儿的红细胞上是否存在IgG抗体，阳性可提示存在溶血现象。本研究在ABO-HDN确诊111组病例中DAT阳性为44组（39.6%），游离试验阳性为99组（89.2%），放散试验阳性为111例（100%）。DAT阳性率远远低于游离试验和放散试验，并且凝集强度小于2+。研究人员认为DAT阳性结果较弱甚至阴性是因为新生儿红细胞上A或B抗原结合位点较成人少，另外结合抗体的红细胞大部分溶解，导致无法检测。放散试验所使用的是大量压积红细胞释放抗体，从而可以提高检出率，所以放散试验是溶血“三项试验”中敏感度最高的，阳性即可确诊为ABO-HDN[4]。
表1 各因素组间HDN差异的比较［n（%）］Tab.1 Comparisons of HDN Differences among the factor groups ［n（%）］
表2 各因素与确诊HDN病例之间的相关性分析Tab.2 Correlation analysis between factors and confirmed HDN cases
母婴血型不合的妊娠病例中，母体血清中的IgG抗-A/B效价与胎儿的受累密切相关，效价越高，胎儿受累的可能性越大[5]。本此研究中，当孕妇IgG抗-A/B效价≤64时，ABO-HDN确诊有21例（53.8%），排除的有18例；当抗体效价为128时，确诊有18例（85.7%），排除3例；抗体效价为256的确诊有24例（82.8%），排除有5例；抗体效价为512的确诊有28例（96.5%），排除1例；在抗体效价≥1 024时，确诊20例（100%）。该结果显示产妇IgG抗-A/B效价与ABO-HDN的发生率呈正相关。当然母体体内低IgG效价也可引起ABO-HDN，但发生几率较低。本研究中，当IgG抗-A/B效价≥1 024时，ABO-HDN的发生率为100%，与其他研究报告相符合[6]，但其对ABO-HDN是否具有诊断意义需增加样本例数和扩大检测范围来进一步证明。在本研究中效价≥512时，ABO-HDN有48例（43.2%），所占比例高于其他文献报道的[5，7-8]。分析原因可能是其他研究对于夫妻血型不合的妊娠是只在产前检查孕妇IgG抗-A/B效价，而抗体效价是会随妊娠周期增长而呈上升趋势的[6]。所以，建议在妊娠周期内对IgG抗-A/B效价定期进行检测，必要时检测产妇抗体效价进而提高ABO-HDN的检出率。
网织红细胞（RET）是介于晚红脱核后至完全成熟的红细胞之间的尚未成熟的红细胞，其计数增加或减少可反映骨髓红系生成状态，RET是人体血中新生红细胞的标志[9]。本研究中RET#与患儿是否是HDN具有相关性（R2=0.157），结果提示RET#可作为HDN发生与否的依据。但是，是否与严重程度的相关可待进一步研究。
据研究[10]表明溶血的程度与酶活性具有相关性，酶活性的高低可间接反映溶血严重与否。乳酸脱氢酶几乎存在与人体所有组织中，目前鲜有研究报道表明溶血可能引起其在组织中表达量增加[11]。本研究将LDH作为血清学指标发现LDH越高患儿确诊为HDN的可能性就越高（R2=0.129）。故可将LDH作为的评估患儿是否为HDN的一项指标。
另有报道[12]称新生儿红细胞上的A抗原结合位点多于B抗原结合的位点且A型抗原免疫原性较之B型抗原强，故更易诱导机体发生免疫应答，导致A型新生儿发生ABO-HDN的几率大于B型新生儿。本研究中A型68例（61.1%），B型43例（38.7%），结果与报道相符。
医务人员针对疑似为ABO-HDN的患儿或可行RET#、HB及LDH检测。对于检测结果异常的患儿再行“溶血三项”试验进行证实。进一步验证ABO-HDN与这些血液检测指标相关性的可靠程度。评估是否可将这些血液检测指标作为ABO-HDN的初筛指标。未来或可将初筛后疑似为HDN的患儿再进行证实，既提高了检出率也降低了医疗成本和耗材。
本研究同样存在一些不足的地方。首先是未检测足够多的血清学指标，如：γ-谷胺酰转肽酶C反应蛋白和降钙素原等这类在炎症反应时候会增高的指标。研究显示新生儿溶血病某些患儿会明显出现黄疸，另一部分患儿随着病情的发展可能会合并出现感染，致使进一步加重病情[13-15]。本研究未对不同严重程度的HDN患儿进行分别分析，应该针对不同等级的研究对象分别对其血液学指标进行研究从而使得检出结果可间接反映溶血的严重程度。最后，应该进一步扩大研究数量，纳入更多的检测指标结合更多有可能的影响因素进行综合研究，分析出更准确的与HDN相关的指标为临床提供帮助。
