口腔医学基础-临床衔接课程改革教学效果评价

周 婷，李星星，李艳红，陈妍君，徐 蕊，杨 春

（1）昆明医科大学口腔医学院教学管理办公室；2）昆明医科大学附属口腔医学院，云南昆明 650500）

多年来，昆明医科大学口腔医学院在五年制口腔医学本科人才培养中遵循前4 a理论学习（含实验）加1 a临床实习的教学模式，4 a的理论学习均以大课讲授为主，理论学习完成后学生立即进入临床实习。然而，传统的医学教育模式由于其自身的弊端和局限性[1-2]，会使医学生普遍缺乏将理论应用于临床应用的转化能力，呈现理论与实践脱节的现象[3]，主要表现在理论考试中对于记忆性的“低阶”试题，学生普遍得分较高，但对病案分析等“高阶”类型的试题掌握情况不理想；在临床实习阶段，医学生面对疾病诊断常会有举棋不定、难以下结论的情况[4]，究其原因是因为问诊、查体、辅助检查结果有些支持临床诊断，有些与临床诊断不相符合，这种将理论应用于临床的转化能力不足和系统临床思维缺乏息息相关，同时也和学生对口腔专业的常见病无整体概念有关[5]。为此，口腔医学院从2015年开始，在学生完成口腔基础和临床课程的学习后，即将进入临床实习前增设了一门承前启后的课程-《口腔临床综合技能实训》，该课程采取“以疾病为中心PBL整合式”教学改革模式，强调学生的“学”而不是教师的“教”，旨在重点培养锻炼学生的“两个能力”——基础与临床结合的临床思维能力和理论与实践结合的临床能力[6]。本研究通过对比分析实行“以疾病为中心PBL整合式”课程改革前后两届口腔医学本科学生毕业综合成绩，意图观察课程改革教学效果，查找薄弱环节，不断培养提高学生临床思维和理论实践结合能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

昆明医科大学2011级81名和2012级72名口腔医学专业学生分别于2016年和2017年完成临床实习，实习结束后返校进行毕业考核。收集实习成绩、理论成绩、实践技能成绩的分数表。其中，2012级学生在进入临床实习之前完成90学时《口腔临床综合技能实训》课程学习；2011级学生无此门课程。

1.2 方法

1.2.1 教学方法 2012级学生《口腔临床综合技能实训》课程采用PBL教学，围绕临床常见病和多发病为中心的PBL教学专题共计60学时，同时辅以30学时技能操作培训。

1.2.2 考核方法 两个年级学生均采用相同标准的毕业综合考核模式，综合成绩满分100分，包含“实习成绩”、“理论成绩”、“实践技能”三部分考核内容，以上各项内容按照原始成绩（满分100分）以40%、30%、30%的比例折算汇总为学生综合成绩。其中，实习成绩包含4个变量：口腔内科学（满分100分）、口腔外科学（满分100分）、口腔修复学（满分100分）以及平均分（满分100分）；理论成绩包含4个变量：口腔内科学（满分34分）、口腔外科学（满分33分）、口腔修复学（满分33分）以及总成绩（满分100分）；实践技能成绩采用OSCE考核方法，包含6个变量：口腔内科技能（满分15分）、口腔外科技能（满分15分）、口腔修复技能（满分15分）基本技能（满分25分）、影像判读（满分30分）以及总成绩（满分100分）；为便于比较，理论成绩、实践技能成绩均按比例转换为百分制。

1.3 统计学处理

采用SPSS进行统计分析。各项成绩均描述为均数±标准差（）。2011级与2012级各项成绩的比较采用了t检验。Pearson相关分析用于探索各项成绩间的相关性。实践技能5个站点分数的比较运用了单因素方差分析，5站点间成绩的两两比较采用了LSD法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实习成绩、理论成绩、实践技能成绩比较

在两个年级的比较中，大部分成绩出现了显著性差异，其中2012级3项实习成绩和总成绩均高于2011级（P＜0.05），在OSCE实践操作中，除了第1站成绩2011级优于2012级外，其余2～4站和总成绩2012级均优于2011级（P＜0.05）。理论成绩在两个年级间差异不显著，仅口修成绩出现差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 实习总成绩、理论总成绩、OSCE实践总成绩、综合成绩相关性

从不同年级层面对各项成绩相关性进行分析，其结果见表2。2011级实习总成绩、理论总成绩、OSCE实践总成绩间存在较弱的正相关关系；而2012级在上述3项成绩间，虽然仅理论总成绩与OSCE实践总成绩出现了显著性相关，但两者间出现了中度相关（表2）。进一步研究发现，2011级这3项成绩与综合成绩出现了中、高度相关，而2012级则较为突出的表现为理论总成绩、OSCE实践总成绩与综合成绩高度相关，但实习总成绩与综合成绩相关程度较低，见图1。

表1 2011、2012级实习成绩、理论成绩、OSCE实践成绩、综合成绩比较［（），分］Tab.1 Comparisons of scores of clinical practice,theoretical examination,objective structured clinical examination（OSCE）and comprehensive results in grade 2011 and 2012 students ［（），scores］

表1 2011、2012级实习成绩、理论成绩、OSCE实践成绩、综合成绩比较［（），分］Tab.1 Comparisons of scores of clinical practice,theoretical examination,objective structured clinical examination（OSCE）and comprehensive results in grade 2011 and 2012 students ［（），scores］

*P＜0.05。

表2 实习总成绩、理论总成绩、OSCE实践总成绩相关性Tab.2 Correlations of clinical practice scores,theoretical outcomes and objective structured clinical examination（OSCE）scores

2.3 OSCE实践技能各站点成绩分析

在对OSCE实践操作5个站点的成绩进行单因素方差分析时发现2011级、2012级5个站点得分差异有统计学意义（P＜0.001）。进一步使用LSD法两两比较，其结果显示2011级5个站点，除第3站与第4站差异无统计学意义（P=0.338），其余各站差异有统计学意义（P＜0.05）；2012级除第2站与第4站差异无统计学差意义（P=0.601），其余各站差异有统计学意义（P＜0.05）。不论2011级或者2012级，第5站成绩较其他4站均为最差。2011级第1站成绩最佳，而在2012级中，第2站与第4站成绩最优，见图2。

表2 实习总成绩、理论总成绩、OSCE实践总成绩相关性Tab.2 Correlation of clinical practice scores,theoretical outcomes and objective structured clinical examination（OSCE）scores

图2 2011级、2012级OSCE实践技能操作5站成绩分布图Fig.2 Demonstration of objective structured clinical examination（OSCE）results in grade 2011 and 2012 students

3 讨论

本研究中学生实习成绩由实习单位带习教师按照毕业实习考核标准要求进行考核打分，考核内容包括医德医风学习态度等主观因素和临床工作量、出科考核等客观因素。相较2011级，2012级学生3项实习成绩和总成绩均高于2011级，代表2012级学生整体在临床实习阶段所获得更高评价。这与采用“以疾病为中心PBL整合式”课程作为新的临床实习前培训手段有关：学生的参与热情在这种特殊的实习前培训中得到了前所未有的发挥，自主学习能力也得到了不同程度的提高，加之课程中有针对性开展技能培训，这些都是有利于学生实习质量和效果提高的因素。此外，在集中组织的OSCE实践技能考试中，除了第1站成绩2011级优于2012级外，第2-4站成绩和总成绩2012级均优于2011级，说明2012级学生在整体上具备更强的临床能力，这也和课程设计初衷-旨在通过这门承前启后的课程，使得学生在临床实践过程中增强理论联系实际和所学知识运用转变为临床工作能力的目的不谋而合。通过成绩相关性分析笔者发现：2011级实习总成绩、理论总成绩、OSCE总成绩间存在较弱的正相关关系；而2012级学生虽然具备更强的临床能力，但其实习总成绩和OSCE总成绩并未呈现相关性，这也说明临床实习虽然是临床能力培养和获得的重要阶段却并不是唯一阶段，学生临床能力的提高可以来源于实验、实习、课外、科研等诸多环节，构建并推动长期化、递进化、多层次的实践教学改革[7-8]也是非常有必要的。

在2012级口腔医学本科学生“以疾病为中心PBL整合式”课程改革中，强调以学生为中心[9]，严格按照PBL教学流程进行教学组织，围绕口腔常见病和多发病，把教学目标分解为专业知识，专业技能，专业素养以及解决问题的能力整合进入病案中，目的就是实现医学生能力和素质的提升。在对比分析的实习成绩、理论成绩、实践成绩3项内容中，2012级学生不管在单项表现还是总成绩上都占据了明显的优势，14项指标中有9项指标均优于2011级，1项指标低于2011级，4项指标无统计学差异。基础-临床衔接课程改革背景下按照理论教学-实验教学-PBL整合式课程-临床实践的构建模式其优势在于由浅入深按课程设计的理论教学确保基本知识的系统性和完整性；与课程配合的仿头模实验教学培养学生的基本技能；“PBL整合课程”培养学生的基本素质（转化为临床思维的能力）；临床实践教学培养学生临床应用知识和技能，配合毕业生考核改革实现知识和技能的整合。虽然理论总成绩在两个年级间差异不显著，仅口修成绩出现统计学差异，但通过进一步研究发现，2011级这3项成绩与综合成绩出现了中、高度相关，而2012级则较为突出的表现为理论总成绩、OSCE实践总成绩与综合成绩高度相关（相关系数分别为r=0.932和r=0.778），但实习总成绩与综合成绩相关程度较低（r=0.240），考虑2012级实习总成绩优于2011级，且实习成绩在毕业综合成绩中占据40%比例，这一结果潜在说明2012级学生理论考试成绩优于2011级学生，统计学无差异的原因可能是由于理论考试更多沿袭原有模式，在题型分布上比较侧重于知识点的记忆，体现知识灵活运用和临床思维转化能力的试题类型和比例较少，而PBL教学的特点和优势[10-11]无法通过这种类型的考核模式体现。这也对不断优化课程质量，加强以临床思维培养为主的病案题库建设工作提出了挑战。

客观结构化临床考试（OSCE）[12]是一种良好的口腔医学实践考核模式，值得在口腔实践教学中推广应用[13-15]。本研究中OSCE考试分5站，前3站为口腔基本技能操作考站，主要考核学生口内，口外和口修专科技能；第4站为综合站，主要考核学生接诊患者能力，医患沟通能力和临床基本技能操作；第5站为影像判读，主要考核学生影像学检查能力。各项成绩表明：2011级学生口内技能掌握最好，口外次之，之后分别为口修，综合和影像。2012级学生则为综合技能最佳，口修次之，之后依次为口外，口内和影像。相较2011级，2012级的口外，口修和综合技能成绩有了显著的提高，尤其是综合技能取得了较大的进步，原因有：（1）相较2011级学生，2012级学生所接受的“以疾病为中心整合式PBL”课程除了60学时的PBL培训，另有30学时的技能培训，在帮助学生建立临床思维的同时辅之严格按照执业医师考试操作流程和规范的技能培训内容，这种方式有利于学生临床应用和实践能力的培养和提高；（2）2012级学生“以疾病为中心PBL整合式”课程结束考核除了常规笔试模式，增设了技能操作考核环节和口试环节，技能考核的要求和OSCE考试操作要求一致，口试主要以病案分析为主，2012级学生的临床实践能力和临床思维能力继续得到锻炼和升华；（3）课程“情景式，问题式”的教学有利于人文素质教育的有效融入，较好的促进人文素质教育的实践性[16]，促使学生能够审视自己，树立正确的医生角色意识，这点在课程结束时学生以多种形式表现医患沟通方法和策略的PBL教学成果展示中已经得到验证。值得关注的结果为不论2011级或者2012级，第5站成绩较其它4站均为最差，说明第5站影像判读技能还有较大的提升空间，需要在未来工作中不断改进和加强。此外，2012级学生口内操作成绩较2011级有了明显下降，需要结合考官反馈对口内临床技能中各项失分点进行详细的分析并加以矫正措施。

基于课题研究结果：2012级学生毕业综合成绩较2011级明显提高，考虑除了在2012级临床实习前增设《口腔临床综合技能实训》课程之外，两个年级在其余课程设置，临床实习模式和条件，毕业考核标准和方式等方面保持一致，笔者认为现阶段实行的“以疾病为中心PBL整合式”课程改革对提高学生基础与临床结合的临床思维能力和理论实践结合能力起到了积极的促进作用，但还需要加强临床病案题库建设，优化课程质量，构建递进式、多层次的实践教学体系。