内界膜剥除术治疗特发性黄斑裂孔的临床疗效

刘 丽，肖丽波，徐文荣，刘晓晨，赵联玖

（昆明医科大学第四附属医院/ 云南省第二人民医院眼科/ 云南省眼科研究所/ 云南省眼部疾病临床医学研究中心/ 云南省眼科疾病临床医学中心/ 云南省眼科疾病防治研究重点实验室/ 云南省姚克专家工作站，云南昆明 650021）

特发性黄斑裂孔（idiopathic macular hole，IMH）是指黄斑中心凹区无明显病因发生的视网膜神经上皮层的全层组织缺损。IMH通常影响50～70岁患者，其中约三分之二是女性[1]，约3%～27%的患者为双眼发病[2]，每年发病率约为7.8人/100 000人[3]。在治疗方面，有Meta分析显示，与未剥除内界膜的IMH患者相比，行内界膜剥除术的患者有较高MH闭合率且较低的复发率[4]。因此玻璃体切除（pars plana vitrectomy，PPV）联合内界膜剥除（internal limiting membrane peeling，ILMP）术已成为治疗IMH的标准术式。即使是大型IMH，其解剖闭合率也可达90%～95%[5]。目前视网膜各层微观结构及厚度能够在SD-OCT上直观地显示且准确测量。为此，笔者采用SD-OCT研究25G PPV联合ILMP术治疗IMH，分析手术前后黄斑区视网膜及GCC厚度变化情况并探究其与MH大小的相关性，旨在探讨ILMP术后的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2019年6月在昆明医科大学第四附属医院确诊并行25G PPV联合ILMP术的30例（30眼）IMH患者临床资料。其中男性9例（9眼），女性21例（21眼）；年龄51～72岁，平均（62.25±4.82）岁；病程1～24月，平均（4.31±6.01）月。本研究患者中2期MH12眼，3期13眼，4期5眼。本研究排除青光眼、高度近视、糖尿病性视网膜病变、年龄相关性黄斑变性、视网膜脱离及既往眼部手术史病例。患致密性白内障的病例也被排除，以消除术后视力的改善是由白内障摘除引起。

1.2 测量方法

测量术前最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCBA），且将BCVA转换为logMAR视力进行记录；测量人工晶体度数；采用SD-OCT系统（德国Heidelberg）的3D模式进行扫描。测量所有患者术前MH最小直径及最大底径；ETDRS将6 mm直径的视网膜区域分为九个部分，将黄斑裂孔中心与九分区中心重合，用OCT自带软件测量术前及术后3月复诊时中心凹（centrals，C）、黄斑内环上方及下方（inner superior，IS;innerinferior，II）、鼻 侧（inner nasal，IN）及颞侧（innertemporal，IT）的全层视网膜厚度及GCC厚度；测量由同一经验丰富的技师完成，重复测量3次取其平均值。既往有研究表明在IMH患者中，由于MH的原因导致自动分层可能出现错误[6]。因此笔者在使用OCT测量相关数据时，手动调整错误分层的视网膜层。

1.3 手术方法

术前所有患者均知情同意且签署知情同意书，手术由同一位经验丰富的医师采用25G玻璃体切除手术系统完成。患者行白内障超声乳化后，采用标准三通道经睫状体平坦部行玻璃体切除及人工玻璃体后脱离后，注入0.1%的吲哚菁绿0.2 mL染色，吸除染色剂后用44G眼内镊从颞侧开始环形剥除血管弓以内的ILM；植入相应度数的人工晶体;气液交换后消毒空气填充。术后嘱所有患者保持面朝下俯卧位姿势1周。

1.4 统计学处理

采用SPSS统计软件进行统计学分析。计量数据采用均数±标准差表示，手术前后BCVA、视网膜厚度及GCC厚度的变化采用配对的t检验；术后视网膜及GCC厚度值与MH直径之间的相关性采用Pearson相关系数法分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后裂孔闭合情况及最佳矫正视力变化

术后28例MH闭合，初次闭合率为93.33%。MH未闭合的2例患者均在术后1月再次接受扩大内界膜剥除+内界膜移植术，术后MH均闭合。术后3月时，平均logMAR BCVA为（1.011±0.25），较术前（1.337±0.31）显著提高，差异有统计学意义（P＜0.001）。

2.2 手术前后视网膜及GCC厚度变化情况

术后3月时，C区视网膜厚度较术前相比明显变薄，差异具有统计学意义（P＜0.001）。C区GCC厚度较术前变薄，差异无统计学意义（P=0.253）；IS、II、IN、IT视网膜及GCC厚度较术前均明显变薄，差异具有统计学意义（P＜0.05），且IT象限变薄更明显，见表1、图1。

表1 手术前后视网膜及GCC厚度值比较（）Tab.1 Comparisons of retinal and GCC thickness values before and after surgery（）

表1 手术前后视网膜及GCC厚度值比较（）Tab.1 Comparisons of retinal and GCC thickness values before and after surgery（）

注:C：中心凹；IS:黄斑内环上方；II:黄斑内环下方;IN：黄斑内环鼻侧；IT:黄斑内环颞侧。

图1 手术前后视网膜及GCC厚度值比较Fig.1 Comparisons of retinal and GCC thickness values before and after surgery

2.3 术后视网膜及GCC厚度与术前黄斑裂孔大小的相关性

术后3月时，黄斑C、IS、II、IN、IT视网膜及GCC厚度值与术前MH最小直径及最大底径均无明显相关性，见表2。

表2 术后视网膜及GCC厚度值与黄斑裂孔大小的关系Tab.2 Relationship among postoperative retinal，GCC thickness values and macular hole size

3 讨论

IMH起病通常比较隐匿，早期可无明显症状，随着病情进展，会严重影响患者的中心视力。其确切的发病机制至今未完全明确，被人们普遍接受的是Gass[7]于1988年提出的假说：造成IMH的主要原因是黄斑区视网膜表面切线方向的牵拉。随后，Kelly和Wendel等[8]在1991年首次报道使用PPV术成功治疗IMH，并使患者视力得到改善，同时验证了Gass的假说。

目前，SD-OCT可以高分辨显示视网膜横截面图像并能够定量测量视网膜厚度值，已被广泛用于研究黄斑疾病[9]。此外借助先进的图像处理技术，对视网膜的每一层结构进行自动分层，从而可以定量评估手术前后视网膜各层厚度的变化。近期研究指出MH手术成功后，明显改善的视觉功能和视力相关生活质量（VR-QOL）的波动归因于晶状体混浊的发展，所以PPV结合白内障手术可以帮助MH患者保持稳定的VR-QOL[10]。有研究指出ILMP术后，观察到总鼻侧视网膜增厚，总颞部视网膜变薄[11]。另外的研究发现ILMP术后，内部视网膜的长期形态变化是明显的，黄斑GCC厚度变薄[12]。研究表明对于ILMP术后仍未闭合的MH，可施行自体内界膜移植术[13]。在本研究中，MH未闭合的2例患者再次接受内界膜移植术后MH均闭合，2例患者最小直径均＞600μm，笔者分析第一次手术失败可能与裂孔直径较大有关。本研究中所有患者术后BCVA较术前显著提高;黄斑C区视网膜厚度较术前明显变薄，且在所有区域中最显著，笔者将其明显变薄主要归因于裂孔导致的黄斑水肿的吸收。IS、II、IN、IT象限视网膜及GCC厚度较术前均明显变薄，且颞侧较其他象限变薄更明显。为什么颞侧变薄更显著？有研究显示，ILMP术成功封闭MH后，发现黄斑中心向视盘移位[14]。Imamura的研究中除了发现视网膜向视盘移位外，还发现颞侧视网膜向视盘的移位距离大于鼻侧[15]。目前视网膜移位的生物学机制尚未明确。在Pak的研究中发现，通过手术关闭MH后，黄斑存在向心性、鼻侧和轻微下方移位现象。他们解释黄斑移位可能是裂孔的闭合、视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）的收缩和重力的多重作用导致的[16]。另一项研究则认为MH术后视网膜向视盘移位是由于ILM剥除导致微管结构改变从而引起RNFL收缩导致的[15]。本研究中，笔者考虑到RNFL在鼻象限比颞象限更密集，为了减少对RNFL的损伤，ILMP术通常从颞侧开始，从而导致对颞侧视网膜的机械损伤重于其他象限，且较薄的RNFL可能受到ILM剥离时更大影响，从而加重底层视网膜层的机械损伤。另外笔者在颞下方放置维持眼内压的灌注管，在气液交换过程中，对颞下方视网膜作用力较大，可能会对视网膜造成一定的损伤。以上这些因素可能是导致颞侧术后变薄更显著的部分原因。在Yoshihiro等[17]的研究中，发现MH大小与术后中央区视网膜厚度（CRT）呈负相关。另一项研究也发现视网膜厚度变化与MH的基底直径及最小直径显著相关[18]。在本研究中，术后各象限视网膜及GCC厚度与术前黄斑裂孔的最小直径及最大底径均无明显相关性，这可能与笔者的样本量少及观察时间过短有关。

综上所述，应用25G PPV联合ILMP术治疗IMH具有较高的裂孔闭合率及较好的视力恢复。本研究属于回顾性研究，样本量少，观察时间短。今后笔者将收集更多样本，进行前瞻性、多中心的临床研究，对视网膜厚度与MH大小之间的相关性及与术后BCVA的关系进行评估。