对《脉经》脏腑讨论的初步认识❋

许 骞，张建斌

(南京中医药大学第二临床医学院，南京 210046)

王叔和用“例类相从”的方式撰写《脉经》，以“述而不作”的态度直接引用、汇编了大量的文献，包括《素问》《针经》《四时经》《扁鹊阴阳脉法》《扁鹊脉法》《扁鹊华佗察声色要诀》《扁鹊诊诸反逆死脉要诀》《张仲景论脉》《伤寒杂病论》《仲景评脉要论》《手检图》等[1],这些引用为后人理解《脉经》脏腑认知的学术脉络提供了丰富的资料。本次研究选用的《脉经》[2]，是以叶氏广勤堂元刻本(1956年人民卫生出版社影印)为底本，参照其他刻本以及《素问》《灵枢》《难经》《伤寒论》《金匮要略》等重新整理的，是当前影响力较大的《脉经》版本。笔者通过梳理该本《脉经》原文，对《脉经》的脏腑讨论进行了初步探索和思考。

《脉经》之前，中医对脏腑的认识可大致分为脏腑与自然、生理、心理现象的联系视角和解剖视角[3]。前者的认识强调的是脏腑的生理功能、阴阳属性及与四季的关系，也是中医藏象理论的发端(可见于《素问·六节藏象论篇》)，而后者提示古人对于脏腑实体形态的解剖与思考[4](见于《灵枢·本藏》)。

相较前后著作，《脉经》对脏腑的讨论有以下2个特点(以下简称《难经》)。一是在脏腑与自然、生理、心理现象的联系上作了更细致的阐述，二是在脏腑治疗上汇编了《黄帝内经》(以下简称《内经》)《难经》的条文，并有一定程度的丰富，为后世著作唐·孙思邈《备急千金要方》以脏腑视角认识病理与拟方作了理论上的铺垫。由此可以窥知，在《内经》《难经》的生理与病理、联系与解剖视角散在分述之后，王叔和对《脉经》作了一个脏腑理论的系统构建。

《脉经》的脏腑讨论包括脏腑的生理、病理、诊断、治疗，并将脏腑与经脉、腧穴紧密联系。其中，对脏腑的描述主要集中在《脉经》的卷三与卷六，散在于卷一、卷二、卷四、卷七、卷八中。对《脉经》卷六各章的命名，目前流行的版本以经脉病证命名，而元代广勤书堂刻本则以脏腑病证命名。笔者认为，以“肝病证第一”这样的命名统率脏腑病形和经脉病候，从而实现脏腑-经脉一体化，可能更加符合王叔和的学术心态。现就《脉经》卷三、卷六及其他各卷中的脏腑相关内容，分析讨论《脉经》的脏腑认识。

1 卷三新撰：脏腑理论系统构建的标志

《脉经》卷三对肝胆部、心小肠部、脾胃部、肺大肠部、肾膀胱部的讨论，体现了王叔和系统构建脏腑理论的痕迹。在文字的编排上，王叔和注明了所引文献的来源(上《四时经》、上《素问》《针经》、张仲景)，并将自己撰写的部分(新撰)单独列出(上新撰)。

进一步归纳《脉经》卷三所引的可考章节为：《素问·平人气象论篇》《素问·玉机真藏论篇》《灵枢·本神》《灵枢·邪气脏腑病形》《灵枢·经脉》、《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》，但在引用时王叔和显然做了自己的编排。首先讨论肝脉与季节的联系，肝的常脉、太过、不及及相应的病形；然后多角度描述肝之平脉、病脉、死脉脉形脉象；第三，讨论肝之真脏脉及肝死候、足厥阴气绝的情况。与新撰部分、《四时经》部分联系来看，新撰主要是肝与木、胆、足厥阴、足少阳、脉象、时令(季节与日期)、魂、色、筋、目、呼、青、臊、泣、酸、苦、辛、肝俞、期门、胆俞、日月的关系。《四时经》部分在描述肝与天干地支、木行的关系，以及解释肝气软弱宽虚及脉弦的原因。治疗应注意不可汗下，春季不可伤胃。将三个部分综合不难看出，王叔和讨论了传统藏象视角认识下的脏腑生理、病理、诊断与经脉腧穴的联系，而各种古代文献的重组、编排、归纳则提示藏象理论的系统构建在此时发生，并且已经纳入经脉的相关内容，有“脏腑-经脉一体”的痕迹。

2 卷六脏腑病证：“脏腑-经脉一体化”的学术思考

《脉经》卷六较之卷三，“脏腑-经脉一体化”的痕迹更加明显，这通过与卷三的对比不难说明。除此以外，两卷仍然存在一定的差异，通过比对两卷的内容可得出结论，卷六汇编的更多为具体病形，基本来自临床观察，而卷三主要说理，讲述藏象及部分相对笼统的病形描述。具体认识如下(以卷三《肝胆部第一》与卷六《肝病证》《胆病证》的比对为例)。

在标题上，卷三以脏腑名称命名，且各传本较为统一：肝胆部第一，心小肠部第二，脾胃部第三，肺大肠部第四，肾膀胱部第五；卷六的命名则因传本不同而有所差别，广勤堂影元刻本以脏腑病证命名，而周学海本以经络病证命名。

在体例安排上，卷三各节分为新撰部分，引用《四时经》的部分及引用《素问》《针经》和张仲景的部分，卷六则主要汇编了《黄帝内经》中的内容。

内容上，卷三主要以脏腑立论，以新撰、《四时经》《素问》《针经》的文字，构建了藏象理论系统化的支撑；卷六虽有各本命名上的不同，但具体的文字内容则大同小异，主要以病立论，既有脏腑病名、病形，也有经脉病候。将经脉病候与脏腑病名、病形混杂而谈，且将经脉、络脉循行及病候列于文末。元刻本卷六的“肝病证”“胆病证”等的命名及卷三中《灵枢·经脉》的引用，似乎侧写了王叔和系统构建藏象理论和“脏腑-经脉一体化”的学术心态。

3 《脉经》余卷的脏腑认识：注重病候、诊脉、脏腑与腧穴的联系

除卷三是王氏系统化构建藏象理论的集中体现外，《脉经》还有其他章节涉及脏腑讨论，虽然散在，但并不表示王叔和的脏腑认识是零散的。《脉经》以“脉”总领的行文思路才是脏腑讨论散在于卷一、卷二、卷四、卷七、卷八中的原因。

卷一“两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺第七”载：“心部在左手关前寸口是也，即手少阴经也，与手太阳为表里，以小肠合为腑。合于上焦，名曰神庭，在龟尾下五分。”与卷三“心小肠部第二”新撰的内容：“心象火，与小肠合为腑。其经手少阴，与手太阳为表里。”在脏腑-经脉一体化的认知上是一致的。除此之外，“两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺第七”还明确了判断脏腑情况的脉诊部位及与三焦、腧穴的联系。虽然《脉经》卷二“平三关病候并治宜第三”卷四《辨三部九候脉证第一》中寸口、关、尺脉象对应的病候提示，在临床上三关脉与人体上部、中部、下部的联系更为直接，但是“两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺第七”提到的脉象、脏腑、经脉、三焦、腧穴的联系，也能反映出王叔和对脏腑问题的系统讨论。卷二“平三关阴阳二十四气脉第一”记载：“左手关前寸口阴绝者，无心脉也。若心下热痛，掌中热，时时善呕，口中伤烂，刺手少阳治阳”，这样的文字表明，在系统讨论脏腑相关问题及脏腑-经脉一体化的过程中，王叔和是做了临床观察的，并且这样的观察还很细致。卷二“平人迎神门气口前后脉第二”有言：“心虚：左手寸口人迎以前脉阴虚者，手厥阴经也。病苦悸恐不乐，心腹痛；难以言，心如寒，状恍惚”；对比两句话可知，一是诊断“无心脉”的脉位与诊断“心虚”的脉位不同，二是对于心的把握，王叔和已经细致地区分了“阴绝”和“阴虚”两种不同的脉象，三是对于“阴绝”“阴虚”对应的病候也有明确的认识和区分。由此也可见，《脉经》对脏腑病候、病证的系统总结。

卷四“诊脉动止投数疏数死期年月第六”讲述了脉之动止与五脏的关系：“脉一来而久住者，宿病在心主中治。脉二来而久住者，病在肝，枝中治。脉三来而久住者，病在脾下中治。脉四来而久住者，病在肾，间中治。脉五来而久住者，病在肺，枝中治。”

对于五脏病候、病证的认识，有的来源于危急重症。卷四“诊五脏六腑气绝证候第三”讨论五脏气绝的诸多情况及死期，如“病人肝绝，八日死，何以知之？面青但欲伏眠，目视而不见人，汗(一作泣)出如水不止(一曰二日死)。病人胆绝，七日死，何以知之？眉为之倾。”也有的来源于当时的流行病和疑难病。如卷七“热病五脏气绝四日证第二十二”讨论热病中五脏气绝的证候及死期：“热病，肺气绝，喘逆，咳唾血，手足腹肿，面黄，振栗不能言语，死。魄与皮毛俱去，故肺先死，丙日笃，丁日死。”卷八《平五脏积聚脉证第十二》：“诊得肺积脉浮而毛，按之辟易，胁下气逆，背相引痛，少气，善忘，目瞑，皮肤寒，秋差夏利，主皮中时痛，如虱缘之状，甚者如针刺，时痒，其色白。”

分析散在《脉经》各卷中的脏腑讨论可以得出以下认识，从诊断到治疗，《脉经》对于脏腑的考察都是精确而仔细的，对于某些疾病(如热病、积聚)中的脏腑问题也做了讨论，有从脏腑角度认识观察危急重症的经验，显然《脉经》对脏腑的病证、病候也有系统的观察和总结。《脉经》对于“脉”的系统认知与梳理得到普遍的认可，但是在“脉”的主题之下，这些散在各章节中的脏腑病证系统讨论，也需要仔细分析。

4 结语

《脉经》的脏腑讨论，包括藏象理论的系统认识、脏腑-经脉一体化的构建和对脏腑病证的系统观察。王叔和卷三的新撰，提示藏象理论的完善和体系化此时完成。同一卷内，《四时经》和《素问》《针经》、张仲景的文字，构成了藏象理论系统化的支撑。而在其他卷中脏腑病候的系统认识、脏腑经络关系的解说，则是系统认识脏腑的临床实践。