多胎妊娠经阴道胚芽抽吸法减胎术围生结局分析

欧妙娴 梁彩虹 许培 张宇宏 蒋亚玲 黄晓珍 刘明星

辅助生育技术的发展使得多胎妊娠的发生率提高。与自然妊娠2%多胎率的发生率相比，辅助生育技术中多胎妊娠的发生率为21%［1］。多胎妊娠的母婴均并发症远高于单胎妊娠。与单胎妊娠早产率为6.3%，双胎的早产发生率增加至55.3%，而三胎以上的多胎妊娠早产率高达94.2%［2］。多胎的并发症如妊娠期糖尿病、高血压等发生率均高于单胎妊娠［3］。对于孕早期发现的多胎妊娠，可及时行减胎术以减少母婴不良结局发生。目前的常用的减胎方式为经阴道胚芽抽吸法、经腹部氯化钾胎儿心内注射、经腹部射频消融减胎术等。经阴道胚芽抽吸法常应用于孕早期多胎妊娠减胎，氯化钾减胎多用于孕11 周后尤其是用于胎儿疾病的选择性减胎，射频消融术常应用于孕中晚期的单绒双羊的选择性减胎术［4］。既往研究主要集中在减胎安全性及剩余胚胎个数的比较，少有研究探讨术前胚胎个数、减胎个数的不同对妊娠结局的影响。本文旨在对161例多胎妊娠胚芽抽吸减胎术进行回顾性分析，对术前胎数、减胎个数、减胎后剩余胎数进行亚组分析，探讨孕早期经阴道行胚芽抽吸法的围生结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2008年1月至2018年12月在广州医科大学附属第三医院（以下称广医三院）就诊并行经阴道胚芽抽吸法减胎术的孕妇的临床资料共167例。其中，6例失访，不符合纳入标准或资料不齐全，共纳入161例。纳入标准：（1）孕妇因辅助生殖技术规范、母体因素、社会因素等要求减胎；（2）减胎前1 周无生殖道炎症、全身感染、阴道流血流液等手术禁忌证；（3）经医院伦理委员会批准且术前充分告知患者病情及风险并签署手术同意书。排除标准：（1）孕妇孕前合并心脏病、高血压、糖尿病、宫颈机能不全等会影响妊娠结局者；（2）资料不全或失访者。

161例患者按减胎前个数、减胎个数、减胎后剩余胎数分为A、B、C 3 组，其中，A 组分为A1 组（减胎术前胚胎个数为2 个）、A2 组（3 个）、A3 组（≥4 个）共3 个亚组，B 组分为B1 组（减胎术中减去胚胎数目为1 个）、B2（≥2 个）两个亚组，C 组分为C1 组（减胎术后剩余胚胎个数为1 个）、C2 组（2 个）两个亚组。临床资料包括女方年龄、BMI、妊娠方式、既往早期流产史（包括自然流产及稽留流产）及早产史。见表1，A、B、C 各亚组间的基本临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 各组患者基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline characteristics among different groups

1.2 减胎方法所有患者均在孕6 ～7 周时行经阴道超声明确宫内妊娠囊个数及绒毛膜性质，确诊为宫内大于或等于两个妊娠囊，且均存在胎心搏动。所有的经阴道胚芽抽吸法由同一名经过专业培训的医生进行，术中使用的B 超型号为GE LQGIQE，探头为频率为5 ～12 MHz，穿刺针为直径为330 mm（17G 卵母细胞回取系统，墨西哥制造）。选择减去胎儿的标准为：（1）根据患者减胎数量要求及绒毛膜性质选择；（2）心跳相对微弱、头臀径或孕囊较小者；（3）距离穿刺点较近或穿刺路径最容易者。常规阴道消毒铺巾后，在超声指引下，将穿刺针穿过孕妇阴道穹隆至目标胎儿部位，确保针尖到达胚胎处后再进行回抽，于胎心搏动处或胚芽组织处负压抽吸，胎心搏动停止为手术成功，抽出胚胎组织后避免注入生理盐水或者其他物质。术后患者在门诊手术室卧床休息并观察2 h后方可离院。术后所有孕妇均进行口服抗生素抗感染治疗及孕酮安胎治疗3 d。

1.3 研究方法本回顾性分析主要分析161例多胎妊娠的经阴道胚芽抽吸法的围生结局。包括（1）总体流产率、早产率、足月分娩率、抱婴回家率、剖宫产率、平均分娩孕周、分娩体重、出生身长、低体重儿及极低体重儿发生率；（2）减胎前个数、减胎个数、减胎后剩余个数3 个组的亚组间的流产率、早产率、活产率；（3）剔除流产患者，3 组的亚组间的围生结局比较，包括分娩孕周、新生儿出生体重、出生头围、低体重出生儿、极低体重出生儿、剖宫产率等；（4）通过生存曲线及Long-rank检验对减胎个数、减胎后剩余胚胎个数两组进行分娩孕周的比较。

流产的定义是小于27+6周的妊娠丢失；早产的定义是28周至36+6周之间的分娩；活产的定义是至少有一个活婴分娩；抱婴回家的定义是活产孕妇至少有一名活婴可抱回家；低体重出生儿的定义是出生体质量＜2 500 g；极低体重出生儿的定义是出生体质量＜1 500 g；自然减胎的定义是整个妊娠过程中出现至少一个胚胎或胎儿的自然减灭。

所有数据来源于广医三院妇产科多胎减胎数据库，由专门一名医护人员录入，另一名医护人员复核。术后第1 天及第3 天行阴道超声检查复查被减胎儿及剩余胎儿的情况。所有患者均于术后40 周电话随诊其妊娠结局。

1.4 统计学方法使用IBM SPSS 24 版及Graph-Pad Prism 7.0 版进行统计学分析。其中，符合正态分布的计量资料使用t检验及方差分析，不符合正态分布的数据使用非参数检验，组间率的比较使用χ2检验或Fisher 确切概率法。研究中有统计学差异的减胎个数组及减胎剩余个数组与分娩孕周的关系使用生存曲线分析并使用Long-rank检验进行对比分析。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇的一般资料及手术指征161例研究对象的平均年龄为（29.23 ± 3.81）岁；BMI 为（21.81 ±2.70）kg/m2；一共有1例（0.6%）为自然妊娠，103例（63.9%）为促排卵妊娠，57例（35.4%）通过体外受精-胚胎移植（IVF-ET）妊娠；有12例（7.5%）患者有既往早期流产史，7例（4.3%）患者有早产史。123例患者减胎指征为辅助生育技术的多胎妊娠，16例患者为母体因素包括身材矮小和既往流产史或早产史，21例患者因为社会或经济因素，1例患者为其他因素。

2.2 各组减胎术后的围生结局161例孕妇胚芽抽吸法减胎术的总体流产率为13%，早产率为29.8%，足月分娩率为57.2%，抱婴回家率为87%，自然减胎率为1.86%，因胎儿疾病进行二次减胎术的发生率为1.86%。 在161例研究对象中，1例四胎减为两胎术与1例三胎减胎为两胎术后两例孕妇在孕8 周时，其中一胎出现自然减胎，即双胎之一稽留流产，剩余胚胎继续生长发育；1例双胎之一孕30 周发生胎死宫内，另一胎孕38 周分娩；3例双胎之一新生儿出生后1 周内出现严重并发症而死亡，均剩余一婴健康出院回家；1例双胎减为一胎新生儿出生后双足内翻。见表2，对流产率、早产率、足月分娩率等妊娠结局进行亚组比较，A1 组、A2 组、A3 组三组间差异无统计学意义（P＞0.05），B1 组、B2 组间差异有统计学意义（P＜0.05），C2 组、C2 组间的差异亦有统计学意义（P＜0.05）。对B 组及C 组的分娩孕周进行进一步比较，并行Log-rank 检验。见图1，与减1 胎相比，减胎个数为2 胎或2 胎以上者，分娩孕周显著变大（OR=0.97，95%CI：0.69 ～1.36，P＜0.0001）。C 组中，剩余双胎较剩余单胎分娩者总体分娩孕周显著减小（OR=1.056，95%CI：0.77 ～1.44，P＜0.0001）。见图2。

表2 161例患者总体妊娠结局比较Tab.2 Comparison of overall pregnancy outcomes among 161 patients例（%）

图1 减胎个数与孕周的关系Fig.1 Correlation of gestation weeks and women undelivered between reducing groups

图2 剩余胚胎个数与孕周关系Fig.2 Correlation of gestation weeks and women undelivered between remaining groups

剔除21例流产的患者，对140例分娩的患者进行剖宫产率、分娩孕周、分娩体重、出生身长、低体重出生儿、极低体重出生儿等围生结局的比较。分娩的孕妇中，总体剖宫产率为65.7%，平均分娩孕周为（36.85±2.216）周，平均新生儿分娩体质量（2 538.34±575.58）g，平均新生儿出生身长为（46.76±3.46）cm。一共有214例新生儿出生，共有15例极低体重儿（7.0%）、88例低体重儿（41.1%）、111例正常体重儿（51.9%），1例新生儿畸形（0.47%），新生儿死亡率为1.40%。

在A 组中，随着减胎前个数的增加，分娩孕周变小、分娩体重降低、新生儿出生身长减小、低出生体重儿及极低出生体重儿发生率增加，其中身长、极低出生体重儿发生率差异具有统计学意义（P＜0.05）。减胎前为2 个（A1 组）、3 个（A2 组）及3 个以上（A3 组）胚胎组新生儿出生身长分别为（48.07 ± 2.42）、（46.77 ± 3.43）、（45.76 ± 4.01）cm；两两比较，A3 与A1 间差异具有统计学意义（P＜0.05），A2 组与A1 组、A2 组与A3 组间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。极低出生体重儿出生率为0、5.9%、14.3%，低出生体重儿出生率为30.0%、42.5%、46.9%，正常体重儿出生率为70%、52.6%、38.8%，两两比较，A3 组的极低体重儿出生率大于A1 组，A1 组的正常体重儿出生率大于A3 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A2 组与A3 组、A2 组与A1 组间差异无统计学意义。见表3。

对140例分娩的研究对象分析，随着减胎个数增加，剖宫产率减少，分娩孕周增大，差异均有统计学意义（P＜0.05）；新生儿出生体重增加、身长增加，但两者差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

对于C 组，剩余双胎者较单胎者的剖宫产率增加，分娩孕周小，分娩体重减轻，身长短，低出生体重儿及极低出生体重儿发生率增加，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表3 140例患者减胎前个数组的围生结局比较Tab.3 Comparison of perinatal outcomes among 140 patients by staring number

表4 140例减胎个数组的临床围生结局比较Tab.4 Comparison of perinatal outcomes among 140 patients by reducing number

表5 140例剩余胎数个数组的临床围生结局比较Tab.5 Comparison of perinatal outcomes among 140 patients by remaining number

3 讨论

本研究主要对不同的减胎术前、中、后胚胎个数的流产率及新生儿围生结局等进行对比。本研究结果表明，流产率与术前胚胎个数无关，与术中减胎个数及术后剩余胚胎个数相关；减胎术前、术中及术后胚胎个数与剩余胚胎的围生结局相关。

据不同研究报道，多胎妊娠行减胎术的流产率为3.8% ～33.3%［5］。不同研究中流产率的差异可能与胚胎个数比例、减胎方式、手术操作者的技术、纳入的标准等差异等相关。在正常人群中，胚胎着床后的自然流产率为25%～31%，其中80%为早期流产［6］。本研究中孕早期胚芽抽吸法总体流产率为13%，与既往研究结果是相符合的。一项多胎妊娠减胎术的研究报道表明，其减胎总体流产率为6.9%，其中减胎术术前胚胎个数为3 个及以上的流产率为6.6%［7］。这与本研究中流产率12.5%～13.5%的结论有差异。差异的原因有3个：前者的减胎方式为氯化钾减胎术，减胎方式的不同是引起流产率不一致的重要因素；其次，前者减胎的孕周为孕11～14 周；最后，因为不同地区的新生儿救治能力不同，欧洲等地区流产的定义为小于24 周，而本研究中流产的定义为小于28 周。减胎术后单胎妊娠的流产率低于双胎妊娠，其中三绒毛膜三羊膜囊减为单胎的流产率为3.8% ～11.1%，远低于减为双胎的5.3% ～33.3%［8］。本研究减胎后剩余单胎的流产率为10.3%，远远低于双胎17.3%的流产率，这也是与既往研究相符合的。

减胎前、中、后个数对剩余胚胎的围生结局有影响。术前胚胎个数越多，低出生体重儿及极低出生体重儿发生率越高，减胎前个数大于4 个胚胎的低出生体重儿及极低出生体重儿高达61.2%，这可能通过影响早期胎盘分化影响剩余胚胎的发育。术时减去较多的胚胎使得剩余的胚胎在有限的母体内获得更佳的生长环境、母体并发症降低，从而减少早产率及剖宫产率［9］。另外，剩余单胎者剖宫产率低，分娩孕周大，新生儿的平均出生体重、身长等围生结局也优于双胎。其中一个原因是由于宫腔容积相对狭窄、宫腔压力过高，双胎妊娠存在脐带缠绕、受压等可能性更大，而单绒毛膜双羊膜囊妊娠也可能存在双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、双胎贫血-红细胞增多症序列征等的严重并发症从而影响新生儿的体重等围生结局［10］。

既往研究亦证实孕早期行胚芽抽吸法是安全有效的，对于双绒毛膜三羊膜囊的三胎妊娠，孕早期行胚芽抽吸法将三胎减为双胎的自然减胎率、分娩周数、新生儿体重、新生儿生长受限、孕期糖尿病及高血压的并发症发生率等妊娠结局与未行减胎术的双胎妊娠均无区别［11］。与氯化钾减胎术相比，胚芽抽吸法的小于胎龄儿发生率低，而分娩孕周、妊娠丢失率、早产率、妊娠期高血压及妊娠期糖尿病的发生率相似［12］。文献报道胚芽抽吸法的流产率为11.1% ～14.4%，氯化钾减胎术的流产率为6.8% ～9.5%，而射频消融术为15%［12］。胚芽抽吸法流产率高于氯化钾减胎术，原因可能与孕早期自然减胎率较高有关，而射频消融减胎术流产率高于胚芽抽吸法，原因与胎儿存在基础疾病及单绒双羊间的特殊血管结构相关。

本研究中选用的减胎方式为胚芽抽吸法减胎。与其他减胎方式相比，孕早期胚芽抽吸法减胎术主要有以下优势。于伦理及心理方面，胚胎发育时间较短，脏器未成形，患者较容易接受［13］。其次，孕早期胚胎体积较小，减胎后，宫腔容积变化小，胚芽抽吸法避免对宫腔内注射氯化钾或氯化钠等物质，对剩余胚胎的生长发育及器官分化影响较小［14］。有实验认为残留在宫腔中的氯化钾可能会影响剩余胚胎及胎盘的正常发育［15］。另外，而氯化钾减胎术操作相对复杂，需要穿过腹部组织、子宫及羊水向胎心注入氯化钾杀死胚胎，母亲的不适感、注射部位疼痛感、感染及胎膜早破的风险增加［16］。

孕早期胚芽抽吸法减胎存在不足之处。首先，孕11 ～13+6周为第一次产前筛查时间，孕早期未行产前筛查。约2%的胚胎会在孕中晚期的筛查中被发现存在先天性结构异常或染色体异常［17］。如果剩余的胚胎被发现致死性畸形，则需要再次行减胎术或终止妊娠，从而降低了活产率。在本研究中，胚芽抽吸法减胎后因胎儿疾病行二次减胎术的比率为1.86%。其次，孕中晚期仍存在自然减胎的可能。孕早期减胎增加了医疗性干预，也降低了抱婴回家率［18］。LU 等［19］报道，对于IVF-ET术后的双绒双羊双胎妊娠，早孕期减胎组的抱婴回家率为83.1%，低于观察组的92.3%，总体自然减胎率为17.9%，其中10.2%发生在孕13 周以后。研究表明胚芽抽吸法的双胎减为单胎的自然减胎率为6%，远高于氯化钾减胎法的0.8%，造成差异的原因在于后者的减胎时孕周较大，自然减胎率低［20］。在本研究中，孕早期自然减胎率为1.23%，发生率较既往研究低，原因可能是本中心减胎孕周相对较大，部分患者在孕早期可根据超声发现胚胎发育不良的迹象，从而术中可减去发育落后的胚胎。

本研究存在以下局限。由于多胎妊娠的发病率低，本研究纳入的样本量较小。另外，由于回顾性研究的局限，部分资料存在缺失，未能纳入母体孕期并发症如妊娠期高血压疾病等及新生儿随访结局等进行分析。后期仍需要进一步前瞻性研究证实。

综上所述，孕早期胚芽抽吸法是辅助生育技术下多胎妊娠的一种有效的补救措施。总体而言，减胎前个数越多，剩余胚胎发生新生儿不良结局的可能性越大，应控制促排卵或移植的胚胎个数，以改善剩余胚胎的围生期结局；对于已经发育的多胎妊娠，尽量减去尽可能多的胎数，剩余单胎，以降低新生儿不良结局的发生。