过渡期健康管理对老年急性心肌梗死PCI术后患者依从性和预后的影响

汤文雅 徐艳 毛莉娟 刘经纬

(1.南京大学医学院附属泰康仙林鼓楼医院，(1.放射介入科；(2.心内科；(3.心导管室，江苏 南京 210008；4.南通市第一人民医院心内科，江苏 南通 226000)

冠心病是最常见的心血管疾病类型，占死亡率的67.1%[1]。目前，经皮冠状动脉介入(PCI)已被广泛认为是一种安全有效的治疗措施[5]，PCI具有创伤小，恢复快，并发症少的优点[6]。如果PCI后健康管理没有得到加强，仍有可能出现冠状动脉再狭窄。健康管理是利用信息和医疗技术的过程，以便个体患者可以根据所接受的医疗保健和医疗护理进行个性化的健康管理[11]。本文主要探讨健康管理干预对患者治疗的依从性、生活质量、临床指标和心血管事件的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2019年1月于我院就诊的急性心肌梗死患者104例，随机分为观察组和对照组。纳入标准：(1)被诊断为心肌梗死，有稳定的生命体征，并首次行PCI；(2)>60岁;(3)具备充分沟通能力(普通话)以理解教育计划;(4)没有其他可能干扰干预措施的严重并发症；(5)签署知情同意书。排除标准:(1)伴严重系统性疾病者;(2)伴精神疾病或认知障碍者。本研究获得医院伦理委员会的批准。

1.2干预方法 对照组：所有参与者都接受了标准护理，包括戒烟，运动和饮食。对照组患者出院后每月给予电话随访，以获取信息。观察组：所有参与者都接受了为期3个月的健康管理干预：(1)在PCI后第一天向患者及其家属发放PCI后过渡期健康管理手册，并逐一解释，反复强调过渡期间的预防措施。(2)为每位患者分配一份健康管理档案，并制定了个性化干预大纲和后续干预时间表。(3)通过微信、电话或者家庭随访方式评估患者的学习需求，强调保持良好生活方式的重要性，并帮助患者加强自我管理技能，例如戒烟和饮酒，进行正常的工作和休息，少吃盐和油，吃清淡饮食，以及参加有氧运动，如散步和游泳。(4)通过微信或者电话随访方式提供药物指导，并鼓励患者定期复查。随访时间为3个月，共12周。根据Ebbinghaus遗忘曲线(快速，慢速，慢速)功能[13]，于出院后1次/d电话随访。如果3 d内没有出现新问题，则电话随访更改为1次/2周，持续3个月。

1.3观察指标 通过自行设计的问卷收集人口统计学和临床数据。将人口统计学数据(年龄，性别，婚姻状况，教育水平，收入)和临床特征(血管支架数，并发症，吸烟状况，血压，血脂，体重指数)作为基线数据。采用中文版依从性问卷评估患者治疗依从性。该问卷由药物依从性，复查依从性和运动依从性3个维度14个条目组成[14]。 其中，药物依从性维包含4个条目，采用Likert4点评分法进行评分。患者依据自身实际情况从1(不可能)-4(完全可以)进行评分。该维度总分为16分。该问卷Cronbach α系数为0.85，重测信度为0.81[14]。采用CROQ-PTCA-Post量表评估患者生活质量。 CROQ-PTCA-Post量表由Sara Schroter于2004年建立[15]。本研究中使用的中文版CROQ-PTCA-Post由宋梅梅[16]翻译。该量表由症状，躯体功能，心理社会功能，认知功能，对治疗的满意度和不良反应6个维度47个条目组成。 该量表的评分方法如下：根据问卷中每个项目的项目值计算原始分数，其中项目7,24和35未被评分。 中文版Cronbach α系数为0.80～0.94; 重测信度为0.83～0.94；内容效度为0.8[16]。观察患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血清总胆固醇(TG)、血清甘油三酯(TC)、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、体重指数(BMI)、LVEF等临床指标。观察患者不良心血管事件及再入院次数

2 结 果

2.1研究对象人口统计学和临床特征 本研究纳入的104例患者中，观察组和对照组各有2例患者因未完成随访退出研究。两组的基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 研究对象一般资料特征

续表表1

特征观察组(n=50)对照组(n=50)P血管内支架 11115 225250.498 ≥31410合并症 有40380.580 无1012吸烟 无86 之前21180.471 有2126收缩压127.4(109.9-137.9)129.9(119.9-139.9)0.094舒张压74.90(67.9-83.9)79.9(69.9-86.2)0.057总血清胆固醇4.20±1.324.42±1.230.162总甘油三酯1.81±1.601.84±1.310.911高密度脂蛋白1.14±0.331.20±0.480.262低密度脂蛋白2.48±1.082.77±0.970.059BMI23.33±2.8424.65±4.310.411射血分数42.55±8.6942.60±10.410.967

2.2过渡期健康管理对患者依从性的影响 干预前，观察组与对照组患者治疗依从性无显著差异(P>0.05)。 干预后，除了运动依从性维度之外，两组在治疗依从性方面存在显著差异(χ2=4.537、10.738、6.213、10.366、4.829、22.133、6.006，P均<0.05)。

2.3过渡期健康管理对患者生活质量的影响 出院后1个月，观察组患者的身体功能，社会心理功能，认知功能和治疗满意度均优于对照组(P<0.05)。出院后6个月，观察组生活质量各维度得分均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者治疗依从性的比较(n)

表3 两组患者生活质量的比较[Q2(Q1-Q3),n=50]

2.4两组患者临床指标的比较 出院后6个月两组患者之间8项临床指标相比存在显著差异(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者干预后临床指标的比较

2.5两组患者不良心血管事件发生情况的比较 在6个月的随访期间，两组发生了18例心血管事件。观察组干预后6个月，心血管事件发生率为8.0%(4例)，对照组为24.0%(12例)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.282,P<0.05)，见表5。

表5 两组患者不良心血管事件发生情况的比较[n(%)]

2.6两组患者干预后再入院率 研究结果分析显示，干预后6个月观察组的再入院1例，明显低于对照组的5例(χ2=3.766，P=0.038)，表明过渡期健康管理显著降低了心血管疾病患者的再入院次数。

3 讨 论

虽然近年来对冠心病的治疗依从性有所改善，但仍不理想[17]。与国外丰富多样的健康教育形式相比，如心脏康复机构或全面的健康管理从业者，我国患者出院时只能接受有限的医学教育。 患者往往无法完全理解这些信息，这导致他们无法顺利过渡到康复。特别是对于身体和认知能力下降的老年患者，需要加强出院后管理，以巩固治疗效果，改善预后，降低医疗费用。因此，对接受PCI治疗的老年心肌梗死患者实施过渡期健康管理具有重要意义。

本文结果显示，观察组患者通过接受为期3个月的过渡性健康管理计划并接受药物治疗，其中包括管理手册的发放和解释，一对一评估，教育，监督和实施，观察组患者的用药依从性、复查依从性、并发症控制和戒烟等生活方式依从性显著高于对照组(P<0.05)，与前期相关研究结果相一致[18]。研究结果表明过渡期健康管理措施能够有效提高急性心肌梗死PCI术后患者的治疗依从性。过渡期健康管理措施能够为患者提供院后相关健康教育和健康指导，促使患者在院后能够及时、规律地进行术后康复，同时可准确地反映在院后康复中遇到的困难，从而提高患者治疗依从性。而对照组和观察组患者之间的运动依从性没有显著差异(P>0.05)，与陈月秀等研究结果相矛盾[19]。过渡期健康管理为急性心肌梗死PCI术后患者制定个性化运动干预方案，患者于过渡期可接受持续地康复护理措施，可提高患者运动依从性。但本研究结果与之相反，原因可能为研究所纳入人群的平均年龄超过65岁，受试者可能担心运动引起的损伤或增加运动量会增加心脏负荷[20]。

本文结果表明，两组患者在出院后1个月和6个月的生活质量得分之间存在统计学上的显著差异，特别是在出院后6个月时。观察组患者生活质量的改善优于对照组，表明这些方案在PCI后的过渡期有益于患者，表明过渡期健康管理措施能提高急性心肌梗死PCI术后病人生活质量。患者院后处于医院和家庭护理过渡期，通过实施过渡期健康管理措施,患者自我效能和自我照护能力得以提高，患者治疗依从性得以提高，能够较好地控制症状、管理疾病，因而保持较高地生活质量。康复水平与预后之间的联系是不可分割的。在我们的研究中，联合健康管理对临床指标的积极干预效果是干预后临床指标的减少(所有P<0.05)。研究结果也符合欧洲心脏协会的出版物。 2015年，欧洲心脏协会[21]指出，冠状动脉疾病管理的本质是预估未来心血管疾病的发病率。血压分类与血脂与冠心病的发病率呈很强的线性关系。同时，它们与冠状动脉粥样硬化有关。

本文结果还表明，干预后观察组患者心血管事件发生率显著低于对照组(P<0.05)，尤其是在干预后15d。此外，观察组的再入院率也低于对照组。通过过渡期健康管理护理,患者治疗依从性提高，能够控制一些疾病复发的危险因素, 如不恰当饮食习惯、负性情绪和不恰当的生活方式等, 规范自我疾病的健康管理，减少患者疾病再次出现急症的次数，减少疾病加重情况的发生, 因此降低患者再入院率。急性心肌梗死患者的PCI治疗并不意味着该疾病已经治愈，因为没有治疗可以逆转冠状动脉粥样硬化的病理过程，也不能消除心血管危险因素。急性心肌梗死患者PCI后不良心血管事件的复发是一个高概率事件，急性心肌梗死患者的预后与治疗依从性及其生活质量密切相关。

成功接受PCI的老年AMI患者，大多数患者经历了从医院到家庭进行康复的过渡期。包括12周随访的过渡期健康管理可改善患者的依从性和生活质量，恢复临床指标的稳定性，进而帮助患者成功过渡到健康状态。