基于聚类分析的王振涛应用水丸剂治疗心悸病用药规律研究

1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第二附属医院/河南省中医院，河南 郑州 450002

王振涛教授为全国优秀中医临床人才，国务院政府特殊津贴专家，首届河南省名中医，从事临床、研究、教学近40年，擅长心悸、胸痹、心衰等心系疾病的诊疗，在心悸病的防治及病后调理方面擅用水丸剂。本研究收集、整理王振涛教授治疗心悸病应用水丸剂病例，构建处方数据库，进而基于“SPSS 19.0”软件，对收集到的处方数据库进行挖掘分析，统计药物的使用频次、常用剂量、常用药物类别、药物之间的关联度，探讨其处方用药规律，以深入研讨王振涛教授辨治心悸应用水丸剂的用药经验和学术思想。

1 资料与方法

1.1 处方来源 选取王振涛教授2013年3月至2019年6月河南中医药大学第二附属医院门诊治疗心悸处方196张。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准:符合《中医内科学》[1]心悸病诊断标准；病历资料完整，中医证型、治法、方药、剂量组成明确；中医遣方用药以治疗心悸为主。排除标准:不符合纳入标准者；治疗期间患者出现严重不良反应停药者；脱落病例。

1.3 处方录入与核对 参照《中华人民共和国药典》[2]规范统一处方中药名称，如葳蕤、玉竹等规范为玉竹；炒酸枣仁、炒枣仁规范为酸枣仁等。此外，此外，饮片炮制前后无差异的统一用生品，有较大差异的则分开录入，如生甘草、炙甘草；生姜、炮姜；入药部位不同而功能有所差异者予以分开录入:瓜蒌皮、瓜蒌子；紫苏梗、紫苏叶等。将上述甄选并规范的处方录入Microsoft Excel 2010建立数据库，并采用二分类变量进行二元量化赋值，1=是，表示处方中有此味中药录入；0=否，表示处方中无此味中药。考虑录入过程中可能出现错误，在完成录入后，再由双人对录入数据与数据源进行核对。

1.4 数据分析 本次研究中采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析处理。对王振涛教授应用水丸剂治疗心悸的药物进行频数统计，对于出现频率较大的药物进行聚类分析。

2 结果

2.1 病例信息 本研究纳入的心悸病患者共196例，其中男93例，占比47.45%，女103例，占比52.55%。发病年龄多集中于36～55岁和56～70岁2个年龄段，其中大于35岁的人群占比67.35%。见表1。

表1 病例基本信息

2.2 频数分析 对录入数据库的196张处方中的药物进行频次统计，获得191种中药，共计4125味次，平均每张处方约为21味药，将用药频次进行降序排列，使用频次≥30的药物共有45种，贡献率占总处方量的80.15%。其中使用次数最多的中药是茶树根、甘草、丹参、茯苓、三七、茯神、黄连、陈皮、麦冬、郁金10味，其水丸剂用药剂量较汤剂推荐剂量有所不同，见表2。参照《中药学》[3]和《中药大辞典》[4]内容，按照功效对其分类。其中补益药752次，清热药512次，消食药340次，活血化瘀药330次，利水渗湿药305次，安神药279次，理气药177次，收涩药150次，化瘀止血药149次，化痰药88次，解表药83次，化湿药68次，温里药40次，平肝熄风药33次，见表3。

表2 频次≥30次中药的频次和常用剂量

表3 频次≥30次的中药药类统计表

2.3 聚类分析 将王振涛教授应用水丸剂治疗心悸病的频数≥30次以上的中药共45味进行聚类分析，绘制聚类树状图。如图1所示。

图1 聚类分析高频药物树状图

根据以上聚类结果，并结合相关临床知识及王振涛教授经验，高频使用药物聚6类时，各类药物基本上达到稳定，见表4。

表4 聚类结果比较

3 讨论

心悸是以自觉心中悸动，惊慌不安，甚则不能自主为主要临床表现的一种病证，其相当于现代医学中的各种心律失常、心脏神经官能症、心功能不全等具有心悸临床表现的疾病。心悸的病因多与体质虚弱、劳欲过度、七情内伤、感受外邪或药食不当等有关，以致气血阴阳亏损，心神失养，心主不宁，或痰饮火瘀阻滞心脉，扰乱心神[5]。本病易反复，病程较长，王教授根据“缓则治其本”和“丸者，缓也”的理论，常选用水丸剂治疗此类疾病。

本研究对搜集整理出的196例病案基本信息进行分析，发现应用水丸剂的患者多为中老年人，剂数6～10剂不等，可供病人服用3～6个月。进一步对水丸剂处方用药进行频数分析，发现常用中药频次≥30次的药物有45种，应用频次前10位的药物分别为：茶树根、甘草、丹参、茯苓、三七、茯神、黄连、陈皮、麦冬、郁金，且水丸剂药用剂量较汤剂用量有所不同。对其中高频中药的药类进行频次统计，使用频次排在前4位的分别是补益药、清热药、消食药、活血化瘀药。因此王振涛教授应用水丸剂治疗心悸病主要以补益清热活血为原则，长期用药又兼重顾护胃气。

选方用药归类方面，通过聚类分析，结合临床专业知识，发现聚6类时药物相对稳定，聚类分析显示，C1类为麦芽、神曲、山楂、诃子、芡实、白术、砂仁、龙骨、牡蛎、柴胡、桔梗、佛手、隔山消、党参，主要为疏肝解郁、安神定悸、健运脾胃、调理肠腑类中药。丸者，以“缓”为治，王教授应用水丸剂治疗心悸，平均每张处方21味药，此类大方丸剂具备作用靶向宽泛、缓和持久的特点,且诸药之间具有协同增效、相须相使、制约减毒等作用，适宜于亚健康状态和慢性复杂性疾病[6]。因此，遣方用药时兼顾他法：心悸的发生发展往往与肝气郁结有关，用药中常加用疏肝解郁之品；心悸为异常之“动”，“动之者镇之以静”，故治疗多辅以安神定悸之法；《素问·上古天真论》有言“五七，阳明脉衰”，提示人到中年以后胃肠功能开始渐衰，再加上丸剂长期服用，为防止胃气受损和保证大肠“传化”功能正常，临证时勿忘健运脾胃、调理肠腑。但上述药物在临床应用中一定要辨证使用，不可盲目堆砌。C2类为桂枝、肉桂、甘草，主要功用益气温阳，为桂枝甘草汤的主要药物。桂枝甘草汤出自《伤寒论》第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，是仲景益气温阳治疗心悸的基础方，王教授多以此方用于缓慢性心律失常属心阳亏虚者，二者相配，有补心气、振心阳之功。有论述[7]证明仲景方中桂枝原为肉桂，王振涛教授临床应用中常以桂枝与肉桂同用。C3类为五爪龙、山茱萸、知母、麦冬、玉竹、西洋参、五味子、红景天，主要功用为益气养阴清热，为生脉散的主要药物。心之气阴不足，心神失养，则发为心悸，生脉散用西洋参，能补心气，兼养心阴，性凉又可清热，兼之麦冬、五味子一润一敛，气复阴存，脉得气充，则可复生。五爪龙又称“南黄芪”，国医大师路志正先生认为其辛、甘，性平、微温，功擅益气补虚、健脾化湿，具有补而不燥、祛邪不伤正的功效[8]。山茱萸补益肝肾，红景天益气活血，玉竹养阴除烦，研究表明三者均具有抗心律失常的作用[9-11]。C4类为茯苓、茯神、远志、龙齿、苦参、莲子心、郁金、酸枣仁、百合，主要功用养阴安神、清热活血为主，为四参定悸饮的主要药物。四参定悸饮[12]由当代上海名医张镜人四参饮合古方安神定志丸加减而成，王振涛教授通过长期的临床研究，认为快速性心律失常的病机特点可归纳为气阴两虚、瘀热互结，四参饮中太子参补益心气，丹参凉血活血，苦参苦寒清心，沙参滋润上焦，然心悸以“悸”为主症，因此合安神定志丸以养心安神定悸，再加莲子心、酸枣仁、百合、郁金，全方共奏益气养阴、清热活血、养心安神之功。C5类为茶树根、丹参、赤芍、红花、三七，主要功用活血化瘀，为冠心Ⅱ号方的主要药物。清代王清任指出血瘀可致心悸,《医林改错·血府逐瘀汤所治证目》谓“心跳、心悸,用归脾安神等方不效，用此法百发百中。”若心阳不振，或心气不足，运血无力，或年老营血枯涩，脉络不畅，均可导致血行涩滞，瘀血内阻，形成心悸、怔忡。冠心Ⅱ号方虽为临床用于治疗冠心病常用方，但其活血化瘀之效在心悸病的应用中亦有卓效。茶树根[4]清热活血强心，主治心脏病，三七活血散瘀，多研末入丸散剂，二者在心脉瘀阻型心悸中也有很好的疗效。C6类为半夏、枳实、陈皮、黄连、莱菔子、黄芩，主要功用清热燥湿化痰，为黄连温胆汤的主要药物。随着现代物质水平的提高，饮食失宜易损伤脾胃的运化功能，化湿生痰，日久蕴而化热，痰热交结，扰动心神，发为心悸。组合中黄连苦、寒，有清热燥湿，泻火解毒的功效，可清心火；半夏辛、温，有燥湿化痰的功效，合用可增清热化痰的功效；陈皮辛、温、苦，可理气化痰，健脾燥湿；枳实辛、酸、苦、微寒，可理气降逆化痰；黄芩清热燥湿，泻上焦之火热，为治痰治热之上品；莱菔子既可以降气化痰，又能甘平护胃，故在水丸剂中常用之。

总之，王振涛教授认为该病为本虚标实之证，虚则气血阴阳虚，心神失养，实则气滞、血瘀、痰热痹阻心脉，扰动心神，考虑到本病易反复，故在临证中可选用水丸剂来治疗，取其“用药之舒缓而治之”之意，处方用药以益气养阴温阳、清热化痰活血为主，并佐以疏肝解郁、安神定悸、健运脾胃、调畅肠腑之法，通补兼施，标本兼顾，疗效甚佳。