MODS修订评分对老年多器官功能障碍综合征患者的预后评估

肖 坤 郭 超 阮吉寿 闫 鹏 解立新

随着人口老龄化趋势加剧，老年多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE)患者占多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)的比例越来越高,是重症监护病房(intensive care unit, ICU)中老年患者死亡的主要原因之一[1]。MODSE定义为老年人(≥65岁)，在全身各器官老化，功能低下，合并多种慢性疾病的基础上，接受某种诱因刺激，数日内出现2个或2个以上器官或系统同时或序贯功能障碍或衰竭。一旦进展到MODSE几乎很难获得理想的治疗效果[2-3]。国内外对MODSE研究较少[4]，目前针对MODS患者病情严重程度及预后评估的MODS评分系统未体现年龄因素对预后的重要影响[5]，在老龄危重患者中适用性较差，对患者进行早期病情评估，及早干预显得至关重要[6]。本文收集387例MODSE患者，计算各自的MODS、MODS联合年龄评分、MODS联合年龄评分加倍修订、MODS联合年龄评分指数加权化修订，并与目前常用APACHE Ⅱ、APACHE Ⅲ、简化急性生理评分(SAPS)Ⅱ[9]比较其临床预后评估效能及应用价值，以建立老年MODS患者的病情严重程度及预后评估[7-9]。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2009年1月至2012年6月解放军总医院各重症监护病房(ICU)收治的7 365例患者。入组标准：年龄≥65岁；符合老年多器官功能不全综合症诊断标准(草案，2003)[10]；住ICU时间>24 h；预后明确。排除标准：疾病终末期多器官功能衰竭者[11]；临床资料缺失严重影响评分者；自动出院预后不明确者。

共计387例患者构成MODSE数据库(包括重症感染148例、腹部手术术后73例、心肺复苏术后67例、休克42例、脑出血36例、创伤21例)，其中男性259例，女性128例；生存者153例，死亡者234例。所有入本文的患者，录入数据库前均签署知情同意。

二、资料与整理

按以上标准纳入病例，用统一的病例观察表收集病例，收集指标包括：患者的基本信息、出入ICU时间、入ICU主要诊断、既往病史、发生功能不全器官(首发器官、数量)、预后转归(住院28 d生存或死亡)、治疗措施及入ICU后24 h内最差生命指标，包括基本生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)、意识状态、血常规(红细胞、白细胞、血小板计数等)、血生化(总胆红素、肌酐、血糖、电解质等)、凝血功能、动脉血气等、消化道症状(有无消化道出血，腹痛、腹胀程度，肠鸣音等)；若某项资料缺失，则默认该项为正常值。以患者出院或死亡作为观察终点。所有指标严格按基本要求录入APACHE Ⅱ、APACHE Ⅲ、SAPS Ⅱ、MODS及MODS年龄相关修订评分等临床预后评价系统，记录MODSE患者入ICU后第一个24 h内各评分值。

三、年龄评分及MODS修订细则

根据王士雯院士提出的MODSE诊断标准中，本课题组与南开大学数学科学院合作根据不同年龄进行分层并权重量化评分。在MODS评分模型的基础对年龄因素评分(包括年龄评分、年龄评分加倍修订和年龄评分指数加权修订)，以筛选一种科学体现年龄对MODSE预后的影响并早期做出评估的评分模型。

四、统计学方法

结 果

一、一般资料

入组MODSE患者共387例，年龄65～92岁，平均年龄(79.62±12.24)岁，其中男性259例(66.92%)，女性128例(33.08%)；28 d死亡者187例(48.32%)；院内死亡者234例(60.47%)，总体病死率60.47%；平均住ICU时间(20.29±19.86)d。

二、不同性别患者预后比较

按性别分组，男性死亡组患者平均年龄低于女性组，差异有统计学意义(P=0.037)，住ICU时间显著少于女性组，亦有统计学意义(P=0.014)，28 d病死率和总体病死率比女性组高，但无统计学意义(P>0.05)。

三、不同年龄组患者预后比较

按年龄(岁)分组(65～74，75～84，85～90，≥91岁)，随着年龄增加，器官衰竭数目逐步增多，住ICU时间也随之缩短，28 d天病死率、总体病死率均越来越高，预后愈差，见表1。

表1 不同年龄组患者预后比较

四、不同衰竭器官数目生存组和死亡组年龄比较

按器官衰竭个数分组(2，3，4，≥5)，受累的器官衰竭数目越多，无论是生存组还是死亡组年龄明显降低。当器官衰竭数目≤3时，生存组平均年龄显著低于死亡组(P<0.05)。

五、28 d生存组和死亡组预后评分比较

按28 d生存和死亡分组统计，28 d死亡患者各预后评分明显高于28 d生存组，差异有统计学意义(P=0.000)，见表2。

六、各预后评分模型预后评估效能比较

各种预后评分模型比较，根据评分值和预后转归情况，绘制ROC曲线，计算其最佳cut-off值、灵敏度、特异度、Youden指数、曲线下面积及其95%可信区间。其中MODS联合年龄评分敏感性最高，APACHE Ⅱ特异性最好，MODS联合年龄评分系统Youden指数和曲线下面积最大。

讨 论

MODS是ICU中患者主要死亡原因之一[12]。高龄合并多种基础疾病，使各种器官功能和储备能力下降，若受到感染等因素打击，会恶化为MODSE[13-14]。本文中相比女性28 d死亡组患者，男性28 d死亡组平均年龄更低，住ICU时间更短，病死率高，提示需更多关注老年男性患者的脏器功能衰竭因素。当老年患者接受感染等因素打击，各脏器功能进行性恶化，甚至有“级联放大”效应，从而引起MODSE[15-16]。

评分系统在临床上具有广泛应用价值，对大多数疾病有普遍适用性[17]，国际上强调疾病预后评估的重要性以及根据疾病不同的预后采取相应的诊断和治疗策略[18]，比如SOFA评分目前在评估患者病情严重情况以及在临床研究中评估对治疗的反应方面越来越重要[19]。预后评分系统有助于评估疾病严重程度、预后转归，分析成本效益，为临床决策提供帮助。Kimmo等[20]回顾性研究178例并发MODS的急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)患者，计算APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、MODS评分和LODS评分，比较各自诊断效能，发现以上评分在预后评估方面均具有相似的较高的准确性。但在对个体评估时缺乏特异性，只能通过对同条件人群的研究，对个体死亡风险率提供较高但非精确的预测[21]。在应用APACHE Ⅱ评分、SOFA评分和格拉斯哥昏迷量表评估重症监护病房产科收治的患者特点时发现：APACHE Ⅱ评分一般过高估计孕产妇病死率，但那些较高的得分能预测孕产妇死亡风险，SOFA得分越高，其与母体病死率的相关性越明显，特异性越高[22]。

表2 28天生存组和死亡组预后评分比较

注：APACHE.急性生理及慢性健康状态评分；SAPS Ⅱ：简化急性生理评分；MODS：多器官功能不全；MODS1：MODS 联合年龄评分；MODS2：MODS联合年龄评分加倍修订；MODS3：MODS联合年龄评分指数修订系统

临床工作中发现年龄越大的患者死亡风险愈高。同时查阅文献，Epstein等[23]研究发现，60岁以上老年人受到创伤刺激时心脏指数、氧供和氧耗水平明显降低且持续偏低，而中青年创伤患者则因代偿呈升高趋势。齐海宇等[24]通过对462例MODSE患者进行多中心前瞻性研究，运用Logistic回归分析发现年龄是MODSE死亡的危险因素，老年合并慢性基础疾病组，住ICU总时间、5个以上器官功能障碍发生率显著高于非老年组；老年组发生肺、脑、心、肾、胃肠等器官功能障碍的病死率明显高于非老年组。同时发现MODS 患者自主神经功能障碍(包括心率变异性、压力反射敏感性和化学反射敏感性)可能存在年龄依懒性，但多脏器功能障碍对于自主神经功能影响更显著[25]。Soumitra等[26]在研究ARDS致MODS时，发现年龄不同，其临床表现及预后转归也不同，年龄同样可能是影响ARDS患者转归的一个重要因素。研究人员通过对406例危重症患者的预后分析发现其28 d病死率与年龄因素密切相关，年龄是此类患者预后不良的独立危险因素[27]。本课题小组在前期研究中发现[28]，即年龄越大，死亡风险越高：MODSE患者随着年龄升高受累脏器器官衰竭数目增多，住ICU总时间越来越短，28 d死亡率和总体死亡率逐渐升高；按衰竭器官数目分组，年龄在各生存组与死亡组虽无统计学差异，但却发现年龄增高，器官衰竭数目增加的趋势；28 d死亡组患者年龄也高于28 d生存患者。故认为年龄是影响MODSE患者预后的一个重要因素：年龄越大，合并基础疾病越复杂，器官基础功能降低，预后越差。所以在临床工作应用危重症评分评价危重患者预后时，尤其是高龄患者，年龄因素对于预后的影响不容忽视[29]。

本文中选用的几种评分系统对患者的病情判断基本一致，随着病情加重，评分越高，病死率升高。与生存组相比，死亡组的APACHE Ⅱ、APCHE Ⅲ、SAPA Ⅱ和MODS评分分值均较高，差异具有统计学意义。已有研究表明：MODS评分模型对与器官移植术后危重感染预后评价的灵敏度优于APACHE Ⅱ等模型[30]。但Sauaia等[31]发现MODS评分系统虽能对大多数临床结局作出预测，但敏感性和特异性均未超过80%，诊断效能不足。目前专门对多脏器功能不全综合征患者评估常用的MODS评分系统未体现出年龄对预后的影响。因此，本课题组在国外最常用的MODS评分系统的基础上增加年龄评分，突出年龄因素对预后的影响，尝试进行年龄评分加倍和年龄评分指数加权化处理，与目前较常用的评估模型进行比较，发现在敏感性方面，MODS联合年龄评分修订系统(0.722)优于现用各种评分模型，SAPS Ⅱ评分系统最差(0.578)；特异性方面，以APACHE Ⅱ最佳(0.875)，MODSE及其修订版略低；反映评估结果真实性的Youden指数以MODS联合年龄评分系统最高(0.517)，且其曲线下面积(AUC)最大(0.834)。与28天生存组相比，28天死亡组MODS及其年龄修订评分分值均较高，且差异均有统计学意义。因此我们认为MODS联合年龄评分系统与现用的评分系统(如APACHEⅡ、APACHE Ⅲ、SAPS Ⅱ、MODS等)及MODS联合年龄评分加倍修订和MODS联合年龄评分指数修订系统相比，对危重患者具备更优秀的预后评估能力。本课题组开发的MODS联合年龄评分系统相比目前常用的评分系统，更全面的评估机体因年龄的增加而引起全身各脏器功能的变化，科学地体现了年龄对预后的影响。

综上所述，本课题组在单中心，非大样本量研究基础上充分发挥现用MODS评分系统的优势，同时增加年龄因素评分，专门开发出一套适合老年危重患者的MODS评分修订系统，下一步希望增加样本量，进行多中心验证研究，借助ICU大数据工具，继续完善该评分修订系统，对于早期客观了解疾病严重程度及评估预后，指导临床决策，合理分配医疗资源，推动MODSE领域研究进步具有重要价值。