生命体征及综合评分在预测热射病患者预后中的价值分析

张庭秀 王 琴 施光清 马李杰 李福祥 肖贞良

中暑是指机体体温调节功能在高温热辐射或高强度体力活动的影响下出现障碍，导致机体核心温度升高，引起潜在致命性机体紊乱，如神经系统损害或多器官功能障碍等[1]。根据致病因素，中暑可分为高温环境所致的经典型中暑及高强度体力活动所致的劳力性中暑；依据暴露后产生的临床症状，中暑可分为热射病、热痉挛和热衰竭[2]。

热射病即重症中暑，是指高温导致体温调节中枢出现功能障碍，进而导致严重的生理功能絮乱，临床表现主要为高热、神志障碍，甚至出现弥漫性血管内凝血及多器官功能障碍综合征。热射病好发于老年人、慢性病患者、运动员及士兵等，若缺乏及时科学的救治，极易导致死亡[1，3]。据报道，在2006年至2010年间，美国至少有3 332例患者死于热射病[4]。Laurent 等[5]研究也表明，随着气候的改变，因热射病而死亡的患者数量逐年升高，据估计，至本世纪50年代，每年因热射病死亡的患者数量将上升至目前数量的2.5倍。为了更好地了解及防治热射病，本文回顾性分析2012年1月至2018年12月西部战区总医院收治的34例热射病患者资料，旨在提高临床医生对热射病的认识，为临床工作提供参考。

资料与方法

一、一般资料

根据我国《职业性中暑诊断标准》(GBZ41-2002)[6]收集2012年1月至2018年12月于西部战区总医院住院治疗，出院或死亡诊断为热射病的34例患者临床资料，其中男性30例，女性4例，29例治疗后好转出院，存活率为85.29%(29/34)；5例死亡，死亡率为14.71%(5/34)。根据预后将患者分为存活组与死亡组，存活组29例，年龄17～58岁，平均年龄为(26.0±10.41)岁；死亡组5例，年龄19～89岁，平均年龄为(48.2±29.54)岁。死亡组年龄高于存活组，差异具有统计学意义(P=0.003)。

二、研究方法

1. 病例分组： 以出院或死亡时间点作为观察终点，将患者分为存活组和死亡组。存活组包括治愈和好转者，治愈标准为临床症状、体征消失，各器官功能恢复正常；好转标准为临床症状、体征好转，各器官功能未完全恢复正常。死亡组为患者呼吸、心跳停止，宣布临床死亡。

2. 观察指标： 患者一般资料(包括年龄、性别)，入院时生命体征(包括体温、呼吸频率、心率、血压)，入院时急性生理学评分(APACHE Ⅱ)评分及格拉斯哥评分(GCS评分)，总住院时间及入住ICU时间，MODS发生率。

三、统计学方法

结 果

一、患者一般情况比较

本文共收集34例热射病患者的资料，根据预后将患者分为存活组与死亡组，存活组29例，年龄为17～58岁，平均年龄为(26±10.41)岁；死亡组5例，年龄为19～89岁，平均年龄为(48.2±29.54)岁，死亡组年龄高于存活组，差异具有统计学意义(P=0.003)。

二、入院时生命体征比较

对死亡组与存活组入院时生命体征如呼吸频率、心率、体温、平均动脉压进行对比分析，结果发现，死亡组平均呼吸频率(33.4±8.84) 次/min，高于存活组(21.24±3.97) 次/min，差异有统计学意义(P<0.05)；存活组入院时平均心率(79.89±17.24)次/min，死亡组入院时平均心率(140.6±33.79)次/min，死亡组明显高于存活组(P=0.014)；将两组患者入院时体温、平均动脉压进行对比分析，结果表明，死亡组体温高于存活组，而平均动脉压低于存活组，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 存活组与死亡组入院时生命体征比较

三、入院时APACHE Ⅱ评分及GCS评分比较

存活组与死亡组入院时APACHE Ⅱ评分及GCS评分进行统计分析结果显示，入院时APACHE Ⅱ评分存活组为5～14分，平均为(7.59±3.48) 分；死亡组为17～32分，平均为(26.4±6.27) 分，差异具有统计学意义(P=0.000)；入院时GCS评分存活组为6～15分，平均为(13.21±2.47) 分；死亡组为3～13分，平均为(5.8±4.15) 分，差异具有统计学意义(P=0.014)。

四、存活组与死亡组住院时间及MODS发生率比较

对患者总住院时间及入住ICU时间进行对比分析，结果表明，存活组总住院时间及入住ICU时间均少于死亡组，差异具有统计学意义(P<0.05)；进一步对比分析两组患者MODS发生率，存活组中共有16例并发MODS，其发生率为55.17%(16/29)；死亡组患者均并发MODS，其发生率为100%，但两组间差异无统计学意义(P=0.132)，详见表2。

表2 存活组与死亡组住院时间及MODS发生率比较

注：ICU时间为重症监护时间；MODS：多器官功能障碍综合征

五、各指标在预测热射病患者临床预后中的价值

入院时心率、APACHE Ⅱ评分及GCS评分在预测热射病患者死亡中的ROC曲线下面积依次为0.972±0.030、1±0.000及0.928±0.069，最佳诊断界值分别为92.5次/min、15.5分及5.5分。但患者入院时呼吸频率及体温在ROC曲线下面积依次为0.735±0.158及0.797±0.125，处于0.7～0.9之间，依据ROC分析标准[7]，在预测热射病患者死亡中具有中等诊断价值；而平均动脉压在ROC曲线下面积为0.614±0.179，其在预测热射病患者死亡中诊断价值较低，详见图1及表3。

图1 入院时心率、GCS评分及APACHE Ⅱ评分在评估热射病患者预后中的价值

表3 各指标在预测热射病患者死亡中的价值

讨 论

据报道，全球夏季平均气温以0.6 ℃/百年的速度逐渐升高，在欧洲，每年至少有70 000人死于热相关疾病，在美国，每年超过1 300人死于热相关疾病[8]。暴露于高温环境中使得热相关疾病具有较高的发病率及死亡率，因此，高温已对世界公共卫生安全造成严重威胁。暴露于高温环境可产生不同的症状，包括轻微症状如肌肉痉挛、热性晕厥等，以及危及生命的症状如热衰竭、热休克等[9]。热射病即是一种高温高湿环境导致的重症致命性中暑，以高热和意识障碍为主要临床特征，具有起病急、病情变化快、病情凶险、起病早期即可发生MODS，且病死率高等特点[10-11]。所有处于高温环境中的人均有发生热射病的风险，但老年人、幼儿及社会经济水平较低地区的儿童更易受极端高温的影响，且预后更差[9]。本研究中，患者以青年为主，但死亡组患者平均年龄高于存活组，表明患者年龄越大，其预后越差，这与Leon 等[12]报道的热射病患者病死率取决于病情严重程度及患者年龄的结论相一致。

热射病作为一种致命性危急重病，MODS发生率高，病死率为10%～50%[13]。热射病早期即可引起一系列病理生理变化，生命体征如体温、心率、呼吸频率及血压可在一定程度上反应患者病情，并提示患者预后。本研究中，热射病患者的死亡率为14.71%，存活组中共有16例并发MODS，其发生率为55.17%(16/29)，死亡组患者均并发MODS，其发生率为100%，与汪正权等[14]的报道相近。另外，本研究发现，死亡组患者入院时呼吸频率和心率均高于存活组，二者在预测热射病患者死亡的ROC曲线下面积处于0.7～0.9之间，对预测热射病患者死亡具有一定诊断价值。本结果中还观察到，死亡组患者的入院平均体温高于存活组，平均动脉压低于存活组，但差异均无统计学意义。结合临床实际情况，我们推测差异无统计学意义可能与以下因素有关：①在疾病早期，患者自身具有代偿性调节功能，因此入院时体温及平均动脉压可能尚未出现差异；②本研究样本量少，不能排除个体差异的影响，但仍不能忽视其在病情评估中的重要性，更应注意及时监测。

APACHE Ⅱ评分系统是对急性疾病的严重度通过多项生理学参数异常程度进行量化而加以评定的常用评分系统，它主要由3个部分构成，即急性生理评分(APS)、年龄评分及慢性健康状况评分，3项总分最高为71分，分值越高其病死率也越高[11]。GCS评分是医学上评估患者昏迷程度的指标，此指数由格拉斯哥大学的两位神经外科教授Graham Teasdale与Bryan J.Jennett在1974年提出，根据GCS评分可将患者昏迷程度分为清醒(15分)、浅昏迷(8～15分)、昏迷(3～8分)、深昏迷(<3分)等[14-15]。本文结果中，死亡组患者入院时APACHEⅡ评分显著高于存活组，GCS评分显著低于存活组，且二者在预测热射病患者死亡的ROC曲线下面积均大于0.900，提示二者在预测热射病患者死亡中具有较高诊断价值。因此，患者入院时生理学参数异常程度及昏迷程度是影响患者预后的重要因素，对这类患者，临床上需加强监测，做到早期发现，早期进行强化治疗。

综上所述，热射病患者入院时心率、APACHEⅡ评分及GCS评分可以有效预测其临床预后，且热射病患者年龄越大，入院时呼吸频率、心率及APACHE Ⅱ评分越高，GCS评分越低，其总住院时间及入住ICU时间越长，发生死亡事件的风险越高。但本研究也存在一定局限性，仅纳入1个医疗中心收治的患者，且样本量偏少，无法排除个体差异对患者预后的影响。后续研究中我们将进一步增加样本量，排除个体差异影响，并在临床工作中对入院患者加强生命体征监测，及早进行综合评估，做到早发现、早预防、早治疗，切实有效地改善患者病情及预后。