经椎间孔腰椎椎体间融合术联合补肾活血方治疗腰椎间盘突出症的疗效

刘祥法 刘 鹏

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是由于腰椎间盘发生退行性改变，在急性损伤或慢性劳损的外因下发生外层纤维环断裂，髓核突出侵袭脊神经或马尾神经丛，从而引起相应神经功能受损的相应表现，一般以腰腿痛为主，是临床的常见病[1-2]。在中国，80%左右的成人曾患有腰腿痛病史，其中20%是由LDH引起的[3]。2002年，美国国民健康访问调查数据[4]显示，治疗与腰背痛的相关医疗费用达到500亿美元。对于病程长、经保守治疗后症状仍反复发作的LDH患者，一般选用手术治疗，而经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是目前常用的手术方式[5]。虽然TLIF治疗LDH的疗效值得肯定，但研究[6-8]表明，TLIF联合其他治疗措施，常常可增加临床疗效，降低术后并发症的发生。近年来，中医药对于LDH的治疗作用越来越凸显[9]，在腰椎手术后配合使用中药治疗在临床中也取得了满意的效果[10]。太和县人民医院骨科在独活寄生汤的基础上，结合多年的临床实践经验进行加减化裁，创建了补肾活血方协定方。本研究通过比较TLIF联合补肾活血方与仅采用TLIF术治疗LDH患者的临床疗效，观察其临床疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年2月至2018年2月在阜阳市太和县人民医院骨科就诊的176例LDH患者为研究对象。采用随机数字表法分为治疗组与对照组，每组88例。治疗组采用TLIF联合补肾活血方治疗，对照组仅采用TLIF治疗。治疗组：男性56例，女性32例；年龄44～75岁，平均(59.48±5.69)岁；病程1天～25年，平均(42.84±60.21)月。对照组：男性58例，女性30例；年龄42～75岁，平均(58.67±6.20)岁；病程2天～20年，平均(41.52±59.94)月。两组患者年龄、病程等一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[11]中LDH相关诊断标准者；②年龄40～75岁者；③自愿参加本研究，并签署知情同意书者。排除标准：①同时伴有脊柱感染、创伤骨折、肿瘤、结核、骨质疏松等者；②合并严重心、脑血管、肝肾等内科系统疾病者；③精神病或老年痴呆者；④服用中药后发生不良反应者；⑤医从性差，不能按照方案完成试验者。

1.3 方法 治疗组患者采用TLIF联合补肾活血方治疗。所有TLIF手术均由同一组手术医师完成。TLIF手术步骤具体如下：全身麻醉成功后，患者取俯卧位，使用U形垫垫于其胸腹部，首先使用C形臂定位相应的责任椎体，然后常规手术区消毒，铺无菌巾，以病椎为中心取后正中入路，长度根据病情来定。逐层切开，注意尽量保留棘上、棘间韧带的完整，向两侧分离竖脊肌直到关节突关节的外侧，充分显露病变节段椎板、横突根部和小关节突，如见关节突关节内聚，骨质增生明显，用骨刀、咬骨钳敲除，病变节段椎体两侧分别置入椎弓根螺钉。然后切除一侧或两侧关节突关节、椎管内的黄韧带和椎间盘组织，以扩大椎管，对神经根进行松解，并检查其活动性。使用刮匙刮除椎体间上下软骨终板直至骨性终板后，椎间置入1个椎间融合器，并填充取下的自体骨质(来源于减压的椎板)，大量生理盐水冲洗切口，电刀彻底止血，先使用干净纱布填塞铺盖无菌单后，C形臂透视，见钉棒位置，位置满意后，放置橡胶引流管2根，逐层关闭切口，贴敷无菌敷料。术后，应用抗菌药物24～48 h，如无特殊情况，48 h内拔除引流管。TLIF手术后第2天开始予以口服补肾活血方，其中药组成如下：黄芪20 g、独活9 g、桑寄生6 g、杜仲6 g、牛膝10 g、茯苓6 g、川芎10 g、当归10 g、赤芍8 g、甘草6 g。水煎服，由中药房代煎，每日1剂，早晚分服，1周为1个疗程，连续服用2个疗程。对照组患者仅予以TLIF治疗，具体手术步骤同治疗组。

两组患者术后均予以常规处理，术后3 d内使用抗菌药物，治疗组患者服用中药2个疗程后，进行疗效评价，如服药期间有不良反应，停止服药。

1.4 疗效评判标准 主要结局指标为总有效率，参考国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》[11]中对于LDH的疗效评定法进行评判：①治愈，疼痛症状消失，直腿抬高试验阴性，日常工作生活恢复正常；②显效，疼痛症状消失，腰部稍有板硬感，直腿抬高接近70°，日常生活工作显著恢复；③有效，疼痛症状缓解，直腿抬高接近60°，日常生活工作有所恢复，但有一定影响；④无效，症状体征无改善或加重，日常工作生活仍旧受限。其中，总有效率 = (治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

次要结局指标为视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)和日本骨科协会评估治疗分数(Japanese orthopaedic association scores,JOA)。VAS评分：患者在一条长10 cm标有刻度的尺子标出自身的疼痛程度，“0”分代表完全没有疼痛，“10”分代表剧烈疼痛。JOA评分[12]：从主观症状、临床体征、日常活动受限度、膀胱功能4个方面对患者下腰背痛情况进行评价。JOA评分分数越低，表明患者腰部功能受限越明显。

2 结果

2.1 两组患者治疗疗效比较 治疗组患者的总有效率(94.32%)高于对照组(88.64%)，差异有统计学意义(χ2=6.995，P=0.003)。见表1。

2.2 两组患者治疗前后VAS评分比较 治疗前，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，治疗组患者的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组患者治疗前后VAS评分差值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较分)

2.3 两组患者治疗前后JOA评分比较 治疗前，两组患者JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，治疗组患者的JOA评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组患者治疗前后JOA评分差值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后JOA评分比较分)

2.4 不良反应情况 治疗组患者未发生明显不良反应，对照组有1例术后局部肿胀、疼痛，予以针刺抽吸淤血后症状缓解。

3 讨论

TLIF是目前治疗LDH常用的手术方式，但研究[13-14]发现，TLIF手术后仍会有腰部酸痛不适等症状出现。为了提高TLIF手术的疗效，减少并发症的发生，TLIF联合其他治疗措施得到了一些专家学者的关注。杨庆红等[15]运用独活寄生加减方治疗LDH术后，发现其可很好地缓解腰腿痛的症状，恢复腰部功能状态，改善患者生活质量，且安全性高。周军等[16]采用口服独活寄生汤治疗腰椎间盘突出症椎间孔镜术后感觉异常，取得了满意的临床疗效，起效原因可能与补肾活血中药能促进血液循环、加快炎症因子的代谢、减轻神经根水肿有关。

本研究结果显示，治疗组患者采用TLIF联合补肾活血方疗法的总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明该治疗方案在缓解LDH疼痛、改善功能活动方面有确切疗效，且治疗组患者未出现相关不良反应。此外，治疗组患者治疗前后VAS评分、JOA评分差值均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，原因可能是补肾活血方具有活血化瘀、益血通络等作用。《丹溪心法·腰痛》认为，“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积”。因此，LDH的发生发展与肾精亏虚、邪气侵入、瘀阻经脉、气血不通有关。TLIF术后因血出致瘀，同时也会因瘀而导致出血增加，引发术后不良反应。因此，LDH术后患者以肾虚为主证，血瘀是新证，故对于本病应以补肾活血为主要治法，可兼施补血补气治法，以补术后气血消耗之像。

本研究的补肾活血方是以独活寄生汤为基础，进行多年的临床实践进行加减化裁而来。方中黄芪主在补患者术后气血；独活联合桑寄生可养血合营、活血通痹；杜仲、牛膝补益肝肾、强腰壮脊；川芎、当归、赤芍可补血活血；予以少量茯苓利水消肿、消除局部软组织水肿；甘草调和诸药。本方当归、赤芍均只使用中等剂量，旨在活血的同时不致出血，同时行气活血，气行则血行，重用黄芪补气生血，以补术后损伤的气血。全方对腰椎间盘突出症患者的血液循环进行调节，达到补肾活血，补气通络的功效，从而改善TLIF疗效。

综上所述，TLIF联合补肾活血方治疗腰椎间盘突出症比仅采用TLIF更加有效，表现出更低的VAS评分和更高的JOA评分，且能降低术后不良反应的发生率。因此，TLIF联合补肾活血方治疗腰椎间盘突出症具有疗效确切、安全性高等优点，具有临床推广意义。