血清标志物在需手术治疗的新生儿坏死性小肠结肠炎患儿中的变化

王 涛 赵育弘 张文雅 徐豆豆 李巍松 王 杨

新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis, NEC)是新生儿时期致死率高的肠道炎症性疾病，90%见于早产儿[1]，尤其是极低出生体质量儿和超低出生体质量儿。病情严重者可出现休克、消化道穿孔、呼吸循环衰竭、弥散性血管内凝血等并发症。据统计，胎龄小于29周的早产儿，2.8%死于NEC[2]，极低出生体质量儿NEC的病死率高达20%～30%[3]。NEC早期多数可通过内科保守治疗控制及改善，但Bell分期II期及以上的患儿必要时需手术治疗。有研究[4]分析显示，多种血清标志物对NEC的诊疗、病情进展及预后判断有一定的指导意义。如肠道脂肪酸结合后蛋白(intestinal fatty acid binding protein，I-FABP)、血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A，SAA)、肠三叶因子( intestinal trefoil factor，ITF)对NEC诊断、严重程度的预测具有较好的灵敏度和特异度[5-7]；C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)增高是NEC患儿需要手术治疗的高危因素[8]；降钙素原(procalcitonin，PCT)是检测细菌感染的诊断标志物[9]；清蛋白及血小板(platelet，PLT)严重下降时，提示NEC病情恶化, 甚至有出现穿孔可能[10]。但由于I-FABP、ITF等检测指标目前在国内各级医院中应用不广泛，且价格昂贵，因此临床上缺乏实用性。而PCT、CRP、清蛋白、PLT在绝大多数医院普遍应用，价格便宜，同时其及时性和有效性仍具有不可替代的优势，便于反复监测，故具有很好的应用前景。目前，国内尚无将CRP、PCT、清蛋白、PLT作为NEC需要手术的患者把握最佳手术时机与指征的相关报道。因此, 本研究通过探讨血清标志物(PCT、CRP、清蛋白和PLT)指导NEC手术最佳时机，以提高NEC治愈率及减少不良预后的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年6月至2019年6月在安徽医科大学第一附属医院新生儿科住院并诊断为NEC(II期及以上)的67例患儿临床资料，根据患儿是否经手术治疗，将其分为手术组和非手术组。NEC分期参照《实用新生儿学》第4 版有关标准[11]。纳入标准：①新生儿入院时日龄小于2 d；②在本院确诊为NEC，Bell分期II期及以上患儿。排除标准：①外院诊断NEC后转入我院新生儿科；②合并其他感染性疾病、遗传代谢病及染色体疾病的新生儿；③肠道先天性疾病；④患病前近期输注过血小板和/或白蛋白的患儿；⑤诊断不明确或疑似 NEC 者。两组患儿在性别、年龄、出生体质量、起病时日龄、分娩方式、开始喂养时间等资料的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 67例NEC患儿基本资料比较

注：起病时日龄(保守治疗前)指患儿出现呕吐、腹胀、血便、腹泻任一症状时的日龄[8，11-12]

1.2 方法 保守治疗指所有NEC患儿均予以头孢哌酮舒巴坦、甲硝唑联合氟康唑或美罗培南抗感染，禁食，多巴胺或多巴酚丁胺改善循环，丙球或血浆支持治疗等处理。分别于保守治疗前、保守治疗后(24～48 h)抽取患儿外周静脉血(促凝管2 mL、EDTA抗凝血 2 mL)，按照仪器及试剂使用说明书进行操作，应用美国强生公司Vitros-5600 全自动生化免疫分析仪进行C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、清蛋白检测；美国梅里埃公司mini-VIDAS-1210全自动免疫荧光酶标仪进行降钙素原(procalcitonin，PCT)检测；日本Sysmex公司的XE-5000全自动血液分析仪进行血常规检测。

1.3 分析方法 根据是否经过手术治疗，将67例患儿分为手术组(n=26)与非手术组(n=41)，对两组患儿保守治疗前和保守治疗后(24～48 h)外周静脉血PCT、CRP、PLT、清蛋白水平进行对比分析，对有统计学意义的结果进行受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析，计算其对诊断NEC需要手术的预测敏感度、特异度及约登指数。

2 结果

2.1 保守治疗前后CRP、PCT、PLT、清蛋白水平变化保守治疗后，手术组与非手术组患儿血清CRP、PCT较治疗前升高，手术组PLT、清蛋白水平较治疗前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；保守治疗后，手术组患儿CRP、PCT水平高于非手术组，PLT低于非手术组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2～5。

表2 两组患儿治疗前后CRP结果比较[M(P25，P75)，mg/L]

表3 两组患儿治疗前后PCT结果比较[M(P25，P75)，mg/L]

表4 两组患儿治疗前后PLT结果比较[M(P25，P75)，mg/L]

表5 两组NEC患儿治疗前后清蛋白结果比较[M(P25，P75)，mg/L]

2.2 CRP、PCT及PLT对NEC手术的预测价值 保守治疗后CRP、PCT、PLT的最佳临界值分别为27.685 mg/L、14.675 mg/L、216.00mg/L，灵敏度和特异度分别为84.6%、68.3%，73.1%、82.9%和33.3%、34.1%。见表6、图1。

表6 治疗后CRP、PCT及PLT对NEC手术的预测价值

注：AUC为ROC曲线下面积；CRP 为C-反应蛋白；PCT为降钙素原；PLT为血小板

图1 治疗后CRP、PCT、PLT对NEC手术预测的ROC

3 讨论

近年来，随着围产医学的快速发展，早产儿的存活率明显提高，同时NEC的发生率也升高，其中20%～40%的NEC需要手术治疗[1]。手术治疗的时机选择与NEC的预后关系密切，最佳手术时机的把控一直是临床医生面临的难题。本研究通过检测CRP、PCT、PLT、清蛋白等血清标志物在需手术NEC患儿中的变化，旨在对临床医师把握最佳手术时机提供参考。

感染和肠壁炎症是NEC最主要病因，炎症介质如内毒素、前列腺素、白三烯、多种白细胞介素、血小板活化因子、肿瘤坏死因子等参与了NEC的发病过程[11]。CRP在感染、炎症或组织损伤时会出现变化。CRP在感染后6～8 h开始升高，48～72 h达峰值，升高的程度能反应机体炎症反应严重程度[14]。因此，CRP持续升高提示NEC的感染加重和病情的进展。本研究中，保守治疗后CRP明显高于治疗前，表明炎症反应的进展过程。并且手术组患儿保守治疗后的CRP明显高于非手术组保守治疗后，说明手术组保守治疗后患儿病情较非手术组严重。PCT对细菌感染有较好的特异性和敏感性，在机体感染后2～6 h内快速升高，12～48 h达高峰[15]。本研究中，保守治疗后PCT明显高于治疗前，且保守治疗后的手术组患儿的PCT明显高于治疗后的非手术组。PCT的持续升高与细菌感染所产生的炎症级联反应有关。PCT越高，NEC患儿病情越重。Miner等[16]发现，NEC III期的PLT明显低于II期；有研究[17]报道，清蛋白在血浆中浓度每下降10 g/L，患儿的病死率上升89%。因此，PLT与清蛋白进行性降低，提示病情进展恶化。本研究中，手术组患儿保守治疗后的PLT、清蛋白低于保守治疗前，说明需手术的NEC患儿保守治疗后PLT及清蛋白仍降低，亦证实PLT及清蛋白持续降低，患儿病情越重。

Pourcyrous 等[18]研究指出，对于已确诊为NEC的患儿，通过正确合理的内科保守治疗后，如果CRP仍持续性升高，且高度提示NEC 病情加重,往往提示需手术干预。郑泽兵等[19]通过ROC曲线分析得出PCT非手术组与手术组之间的临界点为0.62 ng/mL。本研究中，手术组治疗后CRP、PCT水平高于非手术组，进一步对治疗后(24～48 h)CRP、PCT、PLT检测值进行ROC曲线分析，得出最佳临界值分别为27.685 mg/L、14.675 mg/L、216.00 mg/L，灵敏度和特异度分别为84.6%、68.3%，73.1%、82.9%和33.3%、34.1%。提示CRP、PCT可作为NEC患儿手术预测的血清学标志物。PLT在对手术预测评价中，其灵敏度和特异度均低于CRP和PCT，这可能因为患儿病情持续恶化，合并脓毒血症、弥散性血管内凝血导致PLT明显减少时往往已丧失手术时机。因此，不建议将PLT单独作为对NEC手术时机的预测指标。

总之，保守治疗后，CRP、PCT持续升高或不降低，PLT、清蛋白持续降低或不升，提示感染仍在加重；保守治疗后CRP、PCT水平变化可辅助NEC手术时机选择。但基于本研究样本量较小，且采集样本时间间隔长达 24～48 h，而以上血清标志物对NEC手术时机最佳时间点的选择可能介于治疗前与治疗后(24～48 h)之间，故今后尚需在扩大样本量的同时增加采集样本频率，以证实本研究结论。