临床护理路径在ECMO治疗中的应用及其对患者预后的影响

幸莉萍 段志胜 王芬

【摘要】 目的：探討临床护理路径在体外膜肺氧合（ECMO）治疗中的应用及对患者预后的影响。方法：选取2016年1月-2019年3月本院行ECMO治疗患者58例，依据不同护理干预方式分成两组，每组各29例。对照组应用常规护理，研究组应用临床护理路径。观察比较两组干预前后的相关血气指标：血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）及血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）水平差异及变化情况。两组干预前后的相关心功能指标：心排血量（cardiac output，CO）、射血分数（EF）及每搏输出量（stroke volume，SV）水平差异及变化情况。比较两组机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间及预后。结果：干预后，研究组PaCO2水平低于对照组，PaO2水平高于对照组（P<0.05）。干预后，研究组CO、EF及SV水平均显著高于对照组（P<0.05）。研究组机械通气时长、ICU住院时长及总住院时长均显著短于对照组（P<0.05）。研究组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。结论：在ECMO的临床护理过程中应用临床护理路径，可显著改善患者的血气指标与心功能指标水平，缩短住院时长，降低发生各种并发症的风险，提高预后。

【关键词】 临床护理路径 并发症 ECMO

[Abstract] Objective： To explore the application of clinical nursing pathway in ECMO treatment and its influence on prognosis of patients. Method： A total of 58 patients treated with ECMO in our hospital from January 2016 to March 2019 were selected and divided into two groups according to different nursing intervention methods， 29 cases in each group. The control group was given routine nursing and the research group was given clinical nursing pathway. The difference and changes of blood gas indexes before and after intervention： partial pressure of carbon dioxide （PaCO2） and partial pressure of oxygen （PaO2） of two groups were observed and compared. Relevant cardiac output （CO）， ejection fraction （EF） and stroke volume （SV） before and after intervention of two groups were compared. The duration of mechanical ventilation， ICU hospitalization， total hospitalization and prognosis of two groups were compared. Result： After intervention， PaCO2 level in the research group was lower than that in the control group， and PaO2 level was higher than that in the control group （P<0.05）. After intervention， the levels of CO， EF and SV in the research group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. The duration of mechanical ventilation， ICU hospitalization and total hospitalization in the research group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the research group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of clinical nursing pathway in the clinical nursing process of ECMO can significantly improve the blood gas index and cardiac function index level of patients， shorten the length of hospitalization， reduce the risk of various complications and improve the prognosis of patients.[Key words] Clinical nursing pathway Complications ECMOFirst-authors address： The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Ganzhou 341000， China

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是临床中进行心肺支持时常用的一种技术，可以使患者心肺获得充足的休息，为重症心肌炎患者争取足够的治疗及干预时间，为其提供有效、足够的循环及氧供支持，从而改善患者的预后[1-2]。患者使用ECMO进行临床治疗过程中，行之有效的护理干预措施必不可少[3]。临床护理路径是一种将患者作为中心的全新护理方法，通过规范、具体的护理方式为患者设立从入院接受治疗直到出院的个性化、整体护理干预[4]。此次研究选取2016年1月-2019年3月本院收治的接受ECMO治疗的58例患者，分别应用常规护理及临床护理路径，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2019年3月本院接受ECMO治疗的患者58例。依据不同护理干预方式分为对照组与研究组，每组29例。纳入标准：（1）所有患者均为首次接受ECMO治疗;（2）年龄14～65岁。排除标准：（1）合并严重的脏器功能障碍;（2）合并精神疾病;（3）妊娠期;（4）哺乳期。该研究已经伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 应用常规护理，主要包括：（1）密切监测患者各项生命体征。心电监护：每小时对数据进行准确记录，一旦出现异常，马上通知当值医生，配合进行相应的治疗及干预[5-6]。体温监测：ECMO循环的复温装置将温度设置为36～37 ℃，确保血液在回流到患者体内时是生理温度。（2）管路护理。医护人员每次进行交接班的时候必须要对导管位置进行检查，对导管的外露长度进行测量，防止管路发生移位、打折及扭曲，将管路进行妥善固定，预防脱管。针对穿刺位置医护人员每天换药，假如发生出血，马上更换敷料，维持伤口局部干燥、清洁，预防感染[7]。（3）气道护理。对呼吸道内的分泌物进行及时清理，如需要为患者吸痰;同时针对痰液的量、性质及颜色进行观察。每隔2小时给予患者拍背、翻身，强化对患者呼吸道进行湿化，通过振动排痰机来促使痰液更好地排出。（4）并发症护理。出血：ECMO治疗过程中的最常见一种并发症就是出血;密切对患者穿刺位置及其他相关位置进行观察、监测，确认是否存在出血倾向，并进行记录，发生异常马上通知当值医生，并协助当值医生进行相应处理。在进行相关具有侵入性的操作干预时，医护人员动作一定要确保轻柔，防止加重损伤以致发生出血。感染：医护人员在护理干预过程中一定要做好隔离及消毒措施，强化医护人员的手部卫生，确保操作环境无菌，限制探视人员，避免交叉性感染。同时密切监测相关实验室指标，如C反应蛋白、血常规等，监测体温，有需要遵医嘱通过相关抗生素来治疗及控制感染。同时加强相关基础性护理干预，强化营养支持，改善患者的全身整体性营养情况。栓塞：医护人员密切监测、观察患者的肢体血运，包括皮色、皮温及动脉搏动。观察是否发生皮肤发白、水肿、僵硬及缺血等[8]。溶血：医护人员密切观察患者尿色、尿量，定时检测患者的相关血常规及凝血功能，确保管道畅通，通过温箱来维持患者外周循环血液的温度，定期滴注碳酸氢钠，使得尿液得以碱化，预防酸性血红蛋白对肾小管阻塞，确保病情得到有效控制的前提下，尽可能缩短患者使用ECOM的治疗时间[9]。（5）皮肤护理：定时给予患者翻身，预防压疮，进行按摩促使血液更好地循环。（6）内科护理：基础性护理。叮嘱患者严格卧床休息，强化基础护理，同时进行相关健康宣教[10]。（7）心理护理：通过沟通及交流来分析患者的心理问题及障碍，并积极给予患者及家属心理干预，稳定患者情绪，提高患者的依从性[11-14]。

1.2.2 研究组 应用临床护理路径，（1）制定临床路径护理表。为患者设计将时间作为顺序的表格式护理方案，以时间作为横轴，以相关护理干预内容及手段作为纵轴（具体的护理内容与对照组完全一致），为患者制成临床护理日程计划表。（2）临床护理方法及特点。临床路径护理小组在患者入院后，为其实施护理查房的同时对疾病情况及病情进行评估。依据患者的不同情况及护理内容确定临床护理路径的具体方案，并制作相关临床路径护理的表格，在患者入院后的全过程临床路径护理内容进行记录。在护理干预过程中若存在不能具体、继续实施的患者，一定要进行记录，同时写明未能进行护理干预的详细原因。若患者依据所制定的临床护理路径表格进行护理，在完成相应的护理内容后，在表格内标记“√”，反之则标记“×”。同时评估、分析为患者实施护理过程中的相关问题，并为患者制定具有个性化的针对性护理应对措施，并进行记录。将所有患者的临床路径护理记录表格在护理病历中保管，同时由实施临床路径护理的小组成员跟患者家属讲解并沟通，便于患者及患者家属了解护理内容及目的，以提高依从性。

1.3 观察指标 干预前后使用专业的血气分析仪检测两组血气指标：血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）及血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）水平差异及变化情况。观察比较两组干预前后相关心功能指标：心排血量（cardiac output，CO）、射血分数（EF）及每搏输出量（stroke volume，SV）水平差异及变化情况。观察比较两组机械通气时长、ICU住院时长及总住院时长。 观察比较两组预后，通过对比两组并发症发生情况来评估预后情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0軟件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组29例，年龄14～65岁，平均（45.1±2.4）岁;男16例，女13例;平均体重（55.2±18.9）kg;平均ECMO治疗时间（158.6±15.7）h;ECMO辅助治疗原因：病毒性心肌炎合并低心排6列，心脏手术后严重低心排综合征8例，心肺复苏后通过ECMO辅助治疗2例，重症肺炎、呼吸衰竭9例，感染性休克4例。研究组29例，年龄14～65岁，平均（46.5±2.1）岁;其中男17例，女12例;平均体重（56.1±16.5）kg;平均ECMO治疗时间（160.4±17.1）h;ECMO辅助治疗原因：病毒性心肌炎合并低心排10例，心脏手术后严重低心排综合征6例，心肺复苏后通过ECMO辅助治疗3例，重症肺炎、呼吸衰竭7例，感染性休克3例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组干预前后相关血气指标情况 两组干预前相关血气指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，研究组PaCO2水平低于对照组，PaO2水平高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组干预前后相关心功能指标情况 两组干预前相关心功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，研究组CO、EF及SV水平均显著高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组机械通气时长、ICU住院时长及总住院时长比较 研究组机械通气时长、ICU住院时长及总住院时长均显著短于对照组（P<0.05），见表3。

2.5 两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生比率低于对照组（字2=6.062，P<0.05），见表4。

3 讨论

ECMO是临床中给予重症疾病患者进行治疗的一种体外生命支持及持续方式，其主要是源自体外循环技术[15]。ECMO是通过从患者体内将静脉血液引流至体外，使用氧合器对血液进行氧合，然后再使用静脉-动脉体外氧合将处理之后的血液重新灌注到患者的体内，从而维持患者的机体器官正常氧合及灌注，及能够使患者的心肺得到更加充分的休整，为临床治疗及干预提供更多的宝贵时间[16]。

临床护理路径是为临床患者所制定的一种明确、清晰的护理干预模式，其具有顺序性、时间性等特点[17]。主要是指医院当中的某部分成员共同针对某一疾病所进行的治疗、护理、监测及康复，减少浪费有限的医疗资源，减少患者发生康复延迟，使患者能够获得最好的护理干预[18]。本次研究结果提示，研究组干预后氧合指标及心功能指标水平均显著优于对照组（P<0.05）。结果充分提示，应用临床护理路径可以在临床治疗的基础上为患者起到更好的辅助作用，以改善患者的相关指标水平。整个治疗过程中的并发症发生情况与患者的预后情况存在直接联系，并发症的发生比率越少，提示患者的预后情况更为理想[19-20]。本次研究结果提示，研究组并发症发生比率低于对照组（P<0.05）。结果提示，应用临床护理路径可有效改善患者预后。

综上所述，接受ECMO的患者临床护理过程中联合应用临床护理路径，可更为显著地改善血气指标与心功能指标，缩短治疗与住院时间，降低患者各种并发症的风险，提高预后。

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（收稿日期：2019-09-26） （本文编辑：程旭然）