喉返神经监测仪对甲状腺肿瘤患者术中喉返神经损伤及发声功能的影响

刘云龙

天津市第一医院 （天津 300232）

甲状腺肿瘤在头颈肿瘤与内分泌肿瘤中占比较高，其中分化型甲状腺癌高达95%，分为甲状腺滤泡癌与甲状腺乳头状癌[1]。临床针对该病患者首选手术治疗，患者虽具有良好的预后，但由于受多种因素影响，大部分患者仍需行二次手术，其主要原因在于，初次手术导致人体结构破坏，且瘢痕及组织粘连等不良现象的出现增大了手术的难度系数，极易导致患者喉返神经损伤率升高，严重威胁其身心健康[2-3]。如何寻找二次手术中有效保护喉返神经的措施一直是临床研究的重点。喉返神经监测仪主要是通过电生理刺激，掌握术中有无神经缺损，准确判断神经功能是否完整，该医疗技术已在国外（美国）早有报道[4]。本研究旨在探讨喉返神经监测仪对甲状腺肿瘤患者术中喉返神经损伤及发声功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月至2019年9月我院收治的78例甲状腺肿瘤患者，按照随机数字表法分为对照组与试验组，每组39例。对照组男19例，女20例；年龄20～65岁，平均（42.52±3.08）岁；肿瘤直径0.3～3.2 cm，平均（1.75±0.24）cm。试验组男23例，女16例；年龄20～66岁，平均（43.11±3.05）岁；肿瘤直径0.3～3.3 cm，平均（1.81±0.21）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者均已签署知情同意书；排除合并肝肾功能不全而影响手术、精神异常、并发其他严重性脏器功能障碍、拒绝参与研究的患者。

1.2 方法

对照组采取常规暴露措施。

试验组使用喉返神经监测仪，即使用NIM-Response3.0实时肌电图监测仪（美国Medtronics Xomed 公司）及加强型气管导管：患者行喉镜检查时，将导管蓝色区域暴露电极的3 cm 处（中心部位）接触于患者声带处，为了避免出现电极转动，需将导管以逆时针方向旋转30°，并于患者的右嘴角位置进行固定，再将阻抗差值调节为＜1 kΩ，单电极阻抗调节为＜5 kΩ，事件阈值调节为100 μV，基线波动调节为10 μV，直接刺激喉返神经强度与迷走神经刺激强度分别设置为0.8～1.0 mA、1.0～3.0 mA；患者取仰卧位，行全身麻醉，经药物诱导麻醉后，使用喉返神经监测仪专用气管插管并调至“甲状腺及甲状腺旁腺”检测模式，对准患者的胸骨处（乳头水平）刺入接地传导回路电极针，再将接地传导回路电极针、气管导管及刺激探针的导线连接至接线盒，通过刺激探针，即可直接探测可疑病灶；若显示喉返神经，则会发出连续“嘟”的警示音；若显示非喉返神经、仪器故障、系统连接失败，则无相应波形图像及声音。

所有患者均通过微信、电话及门诊复查进行随访，包括颈部超声、电子喉镜、甲状腺球蛋白抗原、噪声障碍指数（VHI）检测等。

1.3 临床评价

（1）比较两组暂时性与永久性喉返神经损伤情况。（2）比较两组发声功能，评价指标包括最长发音时间（MPT）、VHI（分值高表明恢复差）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t 检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 喉返神经损伤

试验组暂时性喉返神经损伤发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组永久性喉返神经损伤发生率略低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组喉返神经损伤情况比较[例（%）]

2.2 发声功能

试验组MTP 长于对照组，VHI 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组发声功能比较

表2 两组发声功能比较

组别 例数 MTP（s） VHI（分）对照组 39 15.50±2.99 35.62±7.81试验组 39 21.68±3.88 26.76±5.60 t 7.879 5.758 P 0.000 0.000

3 讨论

甲状腺肿瘤是目前临床上常见的肿瘤，其严重程度与疾病病理类型、性质、分期及患者自身情况密切相关，根据疾病性质可分为良性与恶性两类。其中，良性肿瘤一般无明显临床症状，当瘤体较大时，会因压迫周围组织而引发相应症状，正常情况下给予手术切除即可；恶性肿瘤如甲状腺癌，分化程度相对偏高，若未及时接受有效治疗，将对患者身心健康造成一定的影响[5]。

部分基层医院采取手术治疗甲状腺肿瘤患者，因缺乏对疾病病理的了解，手术范围存在局限性，需行二次手术。在此情况下，因组织粘连、结构不清容易导致喉返神经损伤，大部分患者还会出现声音嘶哑、音量降低或失声情况；患者双侧喉返神经损伤时，双侧声带间隙缩小，病情严重甚至导致呼吸困难，因此，喉返神经的监测和保护应作为甲状腺肿瘤患者术中的重要步骤[6]。基于喉返神经含有的运动神经纤维，术中给予喉返神经电流探测进行刺激，若探测点至神经支配肌肉端功能均完整，声带则会出现肌电反应，再根据声带肌电信号潜伏期、波幅及波形的变化形式，进而达到监测患者神经功能的目的。需要注意的是，实施喉返神经监测的同时应配合麻醉处理，术中肌松剂对肌肉电信号的传导有一定的干扰，术前麻醉诱导应选取中效肌松剂，且比常规麻醉诱导剂量要小，待术中监测完成后，避免出现追加肌松剂的现象，因此，术前有必要与麻醉师提前进行沟通协调。喉返神经监测仪以特制的气管插管为主，导管蓝色区域需接触患者的真声带，以准确测出患者的喉返神经损伤情况[7-8]。本研究结果显示，试验组暂时性喉返神经损伤发生率及永久性喉返神经损伤发生率均低于对照组，MTP 长于对照组，VHI 评分低于对照组。

综上所述，喉返神经监测仪应用于甲状腺肿瘤患者术中，有利于降低喉返神经损伤程度，增强发声功能。