藏药浴药液制备技术研究进展

岳 萍 才 多

1.中国医学科学院北京协和医学院生物医学工程研究所，天津 300072；2.西藏自治区藏医院，西藏 拉萨 850000

藏药浴是藏医外治疗法的重要领域，是在藏医理论指导下，充分利用本地区道地药材，以药液为介质，针对当地常见病和疑难病发展的独特外治技术，具有应用历史久、适用范围广、临床优势明显、可及性强等优势，尤其对脑卒中后遗症、风湿类疾病等慢性病疗效显著。随着“藏医药浴法”于2018年被正式列入世界非物质文化遗产名录，成为我国传统医药领域继针灸后第2个世界非遗项目，藏药浴疗法的关键技术和临床价值得到高度关注。现以藏医药浴临床实践为依据，结合相关专家研究成果，对藏药浴药液制备的关键技术进行系统回顾和梳理。

1 藏药浴药液制备技术的理论来源

《四部医典》是目前已知最早对系统记载藏药浴疗法的藏医经典，在多个篇章中对藏药浴分类和临床用法进行介绍。其中在《后续部》“五械浸浴”一章专门详细论述了藏药浴的适应症、方剂、用法和注意事项，强调“凡是四肢强直、瘰疠、疔疮、新旧疮伤、肿胀、驼背、骨内黄水病、一切龙型疾病等，都可以用药水浸浴疗法施治”。进而把藏药浴疗法分为药水浸浴疗法和缚浴两种，具有不同的适应证和用药特点[1]。

总体来看，《四部医典》记载了大量的药浴处方，反复提及了“五味甘露”的方名，也多次出现了黄花杜鹃、麻黄、青蒿等组方形式，但并未记载“五味甘露”的具体组成，此外《四部医典》提供的药浴处方中，还多次出现了酒曲、酒糟等发酵辅料，实际提示了当时药液制备的发酵特点。《祖先言教》则首次明确记载了“五味甘露”方的具体构成，形成了以刺柏、黄花杜鹃、水柏枝、大籽蒿、藏麻黄为主方的配方定型，成为后世藏药浴临床组方和随证加减的基础方，后世如《藏医十八支》、《千万舍利》、《蓝琉璃》等藏医经典对藏药浴疗法进行了不同程度的记载和总结，其中包含了很多药液制备的工艺和方法[2]。

2 藏药浴药液制备工艺的技术构成

依据藏医历代经典和藏医专家的经验传承，藏药浴主要是指以“五味甘露汤”为主方、随证加减其它药物所开展的人工药水浴，并以全身药浴为主。其主要技术流程包括药浴前诊断、药液制备、药浴施治三个阶段，其中尤以药液制备最为关键，涉及备料、发酵、煎煮等关键工艺，是影响藏药浴临床疗效的核心技术环节[3-4]。

2.1 备料 五味甘露汤用药比例不尽相同，总体上分为两种：一是以《四部医典》为代表，各种药材按等份配伍；第二种为固定比例，如阳甘露、草甘露、水甘露、阴甘露、土甘露依次以1∶1∶2∶2∶3的比例来配伍[5]。在实际应用中一般不拘泥于这两种方法，而是应根据病情灵活使用。但不管何种方法，都需要大剂量使用，一般以斤论之，才能有明显的疗效。通常将五味药研碎放入容器中，注入开水，以没过药物为宜。浸泡一夜后，再加入适量凉水，拌匀，加热，煮沸，至水份全部吸收入药[6]。

2.2 发酵 待药物冷却至常温时，加入酵母或酒曲，装入容器内并密封，置于适宜温度条件下发酵3天后即可，此时药物闻之既有酒精味，又有酸味及药味。发酵是药液制取中最重要的环节，它决定着五味甘露作用能否发挥。有些情况下因时间或环境限制不能发酵时，亦可将配好的五味甘露药材研为颗粒后装入布袋，浸入水中，煮沸并冷却后加入适量高度酒，再加热至所需温度[7]。

2.3 煎煮 将发酵好的药材中加入适量水，放置1天，提取出药液，如此连续操作3次，至第三天把3份提取液混合。此时可以把重要的加味药如麝香，名贵药如藏红花等一起加入混合液中加温煎煮，便得到所需的药液。一般来讲，春天煎药需3小时，秋天为1小时，冬夏原则上不做。藏药浴的辅助药物极其广泛，几乎覆盖所有无毒副作用的藏药，乃至各种谷物、动物粪、鲜花等都在使用之列[8]。

3 藏药浴药液制备的特色及应用进展

从《四部医典》记载藏药浴疗法开始，藏药浴临床至今已有1300多年的明确记载。各种文献多以介绍药浴处方为主，药液制备的关键技术主要通过历代藏医专家口手相传。这种传承方式既决定了藏药浴药液制备的技术特色，也导致了药液制备技术在当今临床中存在的问题。

3.1 主要技术特色 藏药浴属于藏医外治方法中温和疗法的一种，属于缓外治法，是在藏医药理论指导下、依据藏医临床经验、基于道地药材完成的技术积累，决定了藏药浴药液制备呈现明显的技术特色：①发酵为药液制备的关键。发酵是为了充分提取和利用有效成分，同时还可加强舒筋活络之功效。临床常采用酒曲作为酵母，涉及温度、时间等多个技术要素。②量大方显效宏。一般用药量较大，常以斤论。由于是外治手段，且需要温水稀释，因此只有大剂量的药量才能有明显药效。③灵活加减辅药。药液制备过程需要根据病情加减多种名贵药和重要加味药，加入时机和药量都需要精确掌握，以增强药液的临床疗效，扩大药浴疗法的应用范围。

3.2 应用现状 传统藏药浴的药液制备以发酵技术为特色，其核心工艺是将五味主药加入青稞和一定比例酒曲，在混合煎煮后通过一系列发酵过程提取所需药液，再按比例加入适宜温度的热水完成药水准备。这种制备方法可简称“传统发酵法”。然而，近年来随着藏药浴疗法的广泛应用，传统发酵法所具有的发酵时间长、工艺流程繁琐、人工成本高等问题，逐渐成为影响基层医院临床应用的制约因素，各地相继出现了藏药浴药液制备技术的改良趋势。

依据调研，目前各地藏医院的药液制备主要呈现三种技术改良方法：①直接煎煮法：对五味甘露方的主药直接煎煮以获取药液，再加入适量热水完成准备[9-10]；②直接煎煮+食用乙醇法：在直接煎煮基础上加入适量高度酒进行混合，再加入适量热水完成准备[6-7]；③制剂溶解法：对“五味甘露方”的原药成分进行工业化提取，加工成颗粒剂等剂型，使用时加入热水搅拌溶解即完成制备[11-12]。随着现代社会节奏的加快，当前藏药浴临床对药液制备环节提出了简便快捷的需求，因此“直接煎煮法”、“直接煎煮+食用乙醇法”、“制剂溶解法”这三种改良的方法应用范围越来越广，甚至出现了替代“传统发酵法”的趋势。

3.3 问题及对策 药液制备的改良方法与传统发酵法相比是否具有优势，对临床疗效有何影响，以及这些改良措施对藏药浴疗法的长远发展、甚至对藏医药文化传承会造成何种影响，都亟待加以科学评估。总体来看，药液制备环节主要存在的问题主要涉及药液标准、量效关系、临床评价三个方面。

3.3.1 药液制备标准 传统发酵法在藏医领域已有至少千年的历史，这种制备方法所获得药液，历来以味道、颜色、浓稠度等基本感官所获取的信息为判断依据，如判断发酵情况的“闻之有酒精味”，而未有使用酒精度测试仪测量具体酒精度范围，具有主观性强、无法定量描述等不足，未能形成评价的标准和规范。因此亟待以藏医专家传统标准为依据，通过定量分析，尽快建立传统发酵药液的质量标准体系，比较筛选影响制备的各种因素，进一步选择最佳制备方法，并定量描述各种控制工艺，可以有效促进藏药浴的规范化、科学化发展。

3.3.2 量效关系研究 药液制备改良的方法虽然简便快捷，并且在气味、颜色、浓稠度等主观评价中可能达到传统制备工艺标准，但药液质量、临床疗效是否与传统药液等同，目前尚未见研究。因此需要以不同制备方法的药液定量为依据，开展多层次量效关系研究，明确不同疾病所需的药液制备方法以及制备药液时针对不同疾病的给药比例，进而在临床应用中对药液用量精准控制，可为提高藏药浴临床疗效、进而探索形成对更多疾病的临床优势提供依据。

3.3.3 临床优势评价 传统发酵法包括浸泡、配药、煎煮、发酵多个环节，需要人工多次完成，一般需时2～3天，多种因素也会影响药液质量的稳定，制备周期长、操作繁琐、质量不稳定等问题成为困扰弘扬传统藏药浴的瓶颈。通过客观比较不同制备方法，揭示传统发酵工艺的科学内涵，适度改进和优化传统工艺的不足，是保持传统藏药浴优势特色、传承藏药浴文化的基础性工作。黄河等[13]采用正交试验对水温、时间、菌种、菌量、发酵温度、发酵时间6个因素进行优选研究,表明菌种对藏药浴液发酵具有最显著的影响，采用酒曲进行藏药浴液发酵效果最好。提示最优药剂浸泡时间为8小时，药液发酵时间为24小时，对藏药浴药液制备的优化研究具有积极意义。

4 藏药浴药液制备的研究价值与展望

4.1 开展药液制备技术研究，是提高藏药浴疗效、扩大藏药浴服务范围的紧迫需求 根据《四部医典》，藏药浴适应证包括四肢强直或挛急、跛跷、疖痈、炭疽、新旧疮疡炎肿、各种皮肤病、妇女产后风、弓腰驼背关节变形、肌肤之间黄水充斥及一切隆，临床治疗范围非常广泛。但目前在藏医医疗机构的实践中，藏药浴仅限于脑卒中后遗症、风湿类风湿性疾病等少数病症，对其他病症的治疗优势并不明显[14]。临床优势不明显是导致服务范围萎缩的重要原因，而药液制备技术则是影响藏药浴临床疗效的主要因素。因此，认真比较各种药液制备方法，不断优化药液制备技术，是提高藏药浴疗效进而扩大服务范围的根本途径。

4.2 开展药液制备技术研究，是推动藏药浴疗法正确发展的紧迫需求 药液制备的改良方法具有制备周期短、操作简便、人工成本低、易于大批量处理等优势，因而易于被基层藏药浴机构广泛采用；而传统发酵制备方法由于制备时间长、操作繁琐、人工成本高、难以大批量制备等所谓的不足，在实际应用中受到极大限制[15]。究竟哪种制备方法应该成为正确发展的方向，应该以科学评价为依据，因而药液制备技术的研究，直接关系到藏药浴疗法的发展方向是否正确这一基本问题。

4.3 开展药液制备技术研究，是保障藏药浴相关产业可持续发展的紧迫需求 藏药浴制备技术直接涉及藏药浴煎药设备、藏药材、健康服务等产业领域，通过对药液制备技术的研究，找到提高药液制备的正确方向和关键技术，在提高藏药浴临床疗效的基础上，可以研发新型药浴设备、促进藏药材或新剂型的销售，并通过提升藏药浴服务品质推动藏药浴服务规模的扩大，为探索和坚持藏药浴正确发展方向、推动藏药浴产业可持续发展提供科学依据。