日本汉方小剂量的原因探究

陈丽名 张 静 谭颖颖 杨 军 杨景锋

1.陕西中医药大学基础医学院， 陕西 咸阳 712046；2.咸阳市彩虹医院新生儿科，陕西 咸阳 712046

自公元3世纪起，中医药学不断从朝鲜半岛传入邻国日本。随后日本民族致力本土医学思想创新，使之逐渐呈现一些本土特点，形成“汉方医学”， 并迅速发展，成为日本医疗体系的主流，至今在其医疗体系占有重要地位[1]。

汉方与中医药同源异流，同根异枝，但又各具特色，不仅表现在理论体系、诊断治疗方面，也表现在用药用量的不同。笔者前期以“经方常用50味药物” (简称“TOP50”)为研究对象，通过随机抽取门诊病案或收集医案著作中临床内服汤剂处方，比较中药应用较广的五大地区(中国大陆、香港、台湾、日本、韩国)的中药临床用量特点，发现日本汉方用药剂量尤其小，其TOP50的平均剂量为3 g左右，中国大陆地区TOP50的平均剂量为13.19 g，仅相当于其用量的1/4不到，如图1所示[2]。

日本汉方医学近几十年发展较好，且客观疗效确切。小剂量既然有效，为什么中国还要用较大的量？汉方的小剂量在中国大陆是否行得通？文章就此探究日本药物用量较小的原因。

1 日本医家对度量衡考证的差异

日本汉方医学使用小剂量处方，这一特点的出现与日本医家对经方本源剂量的考证结果有关[3]。日本粟岛行春先生揭示了日本汤剂用量轻的依据在于所谓的“神农秤”[4]。“神农秤”之说肇端于陶弘景、定名于孙思邈。陶弘景《本草经集注》中所言“十黍为一铢”[5]的“神农秤”，其量值仅相当于汉秤“百黍为一铢”的十分之一。日·丹波元坚《药治通义·方剂分量》，小岛氏《经方权量考》均强调对古方“皆当以神农之秤而之正矣”。因此他们普遍认为，经方1两为今1～1.6 g，如矢数道明按1两≈1.33 g折算[6]，大冢敬节认为1两为1.2 g、龙野一雄的1 g说以及粟岛行春的1.6 g说等等。按此算法换算，经方中药物最常用2两、3两也不过为3 g、4 g左右，与当代日本汉医用量情况相符。

2 药材价格贵，惜药如金

中国人口众多，对中药材消耗量大，且许多高质量药材出口邻国，供不应求。其次为了满足市场需求，开始大规模种植中药材。而目前我国中药种植没有规范化、科学化，缺乏先进的管理观念，或者相关部门未履行自己职责，监管不严[7]，或过度施肥，或农药、重金属残留，使种植中药材质量远低于自然生长药材。日本的药材80%都是进口，中国是日本药材第一出口大国。中国药材与日本药材质量上的差异，是造成中日药物用量的差异的重要原因。中药材对于日本，尤显珍贵。日本大量汉方药物依靠进口，价格昂贵，自然惜药如金。同时因为药材资源匮乏，形成节约药材的危机感，力求以最小的药量获得最大的效果。

3 药物炮制不同

炮制也是影响药物剂量的一个重要方面。中药历来重视药物炮制加工，在一定程度上减轻药物毒性，或增加功效，从而达到安全有效的用药要求。汉方药不重视生药炮制，多以生药为主，一般只作简单加工。这与日本资源缺乏有关，以尽量减少炮制来防止降低药效或造成浪费，也与日本引进中药时舍弃中药“性味”“归经”等基本理论有关。在日本炮制范围大多限于有毒药物的减毒炮制及生药炮制前后化学成分的转化或含量增减变化的研究等[8]。规定炮炙者仅附子、半夏二味，其他药品不重视炮炙[9]。日本用生药，所以临床用量普遍偏小，避免因剂量过大，出现一些毒副作用。

4 浓缩中药制剂的影响

日本是生产、销售汉方制剂最多的国家，其生产具有明确的成分标准、药理研究及临床效用数据，从产品质量到外观包装均优于我国中成药，从而使日本在中成药国际市场上占有90%的绝对优势[10]。日本汉方制剂多采用浓缩中药制剂，包括新型散剂、颗粒剂、胶剂、片剂、滴丸等剂型。最常见的颗粒剂型，普遍采用先进的喷雾干燥技术和流动造粒技术，使有效成分和挥发性成分得到保护，所以用很少药量也能达到很好的治疗效果[11]。日本汉方虽然用颗粒剂较多，但亦不乏汤剂使用者。但长期的浓缩中药制剂的剂量也对汤剂药物用量有一定影响。如中国宋代由于战乱、药材紧缺等多方面原因流行煮散，用药剂量从汉唐时期的大剂量陡然下降，至宋以后，虽然回归汤剂，但因习惯了小剂量的用法，依然延续着小剂量使用。正如林忆所言“久用散剂，遂忘汤法”。日本汤剂药物用量较小的原因，同样可能如此，由于常用浓缩中药制剂，用药习惯导致汤剂药物剂量也偏小。

5 服药习惯不同

中日两国对于中药服法不同。日本汉方多为小剂量、长期服，中国多为常规剂量、短周期服。如果短期内未见疗效，病人很可能中断治疗或更换医生，这就促使中国中医师使用大剂量，以求短时间内达到血药浓度，取到疗效。日本服用汉方周期很长，日本民众包括医疗人员认为汉方(中药) 对急性病无效，起效慢，只能用于慢性病的调理，且长时间服用才能见效，所以在治疗慢性病时长期使用同一个汉方药[12]。他们在习惯上追求蓄积药量产生的效果。日本学者藤平健曾谈到，日本汉医诊病一次都给患者开半个月药，然后才做用药正确与否和进一步如何治疗的判断，用药时间长而量少[13]。所以虽然每剂药物用量小，但实际药物累积量并不小。

6 医生用药经验不同

中国与日本两者间用药量的多少同对于药物经验积累的多寡有很大的关系。中医药起源于中国原始社会时期，在人类同疾病作斗争中产生而发展，至今应用已2000多年历史，积累了丰富的用药经验。到1842年鸦片战争以后，西方医学才开始逐步传入中国，接受西方影响时间较晚。公元3世纪左右，中国医学传入日本，形成“汉医”，是日本医疗体系的主流。十六世纪后，随着1542年葡萄牙的入侵，欧洲的医学就开始缓慢地渗入日本。1608年日本与荷兰建立外交关系，荷兰医学开始在日本盛行。明治维新以后(1868年)，新政府规定废止传统医学，采用西方医学，汉方医学受到重创，停滞不前。直到二战后，再度复苏，到1976年，中日建交后，才步入发展时期[14]。但没有系统的药物学理论知识，忽视了本草的归经、药物气味与效能的相关性[15]，对中药药物经验的积累不如中国，对药物用量的把握较小，因此不敢加大用量，力求稳妥，以尽量减少药物的副作用。

7 西方医学的影响

如上所说，日本较早地接受西方医学，西医逻辑思维的影响较深。且如今在日本，必须通过西医医学院校毕业后获得医师资格才能学习应用汉方，所以常以西医学的思维方式来认识汉医学，对于汉方的应用，相当谨慎，尽量用原方、少加减，对剂量严格控制在一定范围内。

8 水质差异

煎药的水与药物有效成分的提取率有关。刘红铌曾采用ICP-MS对我国上海市、昆山市和日本高松市的自来水进行金属元素质量检测，发现我国自来水的钙、镁、钠比日本显著偏高。上海市自来水钙、镁、钠浓度分别为45、14、18 mg/L，日本自来水钙、镁、钠浓度分别为12、0.5、4.3 mg/L[16]。即日本多为软水(不含或含较少可溶性钙、镁化合物的水)，中国大陆多为硬水(含有较多可溶性钙、镁化合物的水)。煎中药首选含矿物质较少的水，矿物质越少，越利于中药中有效物质的渗出。硬水中过多的矿物质可使药物的成分发生沉淀等变化，影响药效。因此，煎中药软水比硬水好。日本用软水煎药，相同剂量的药材，其有效成分更容易析出。

9 体质差异

日本为岛国，地域狭长，人口紧密，人体纤细，容易紧张，对药物比较敏感。有学者认为日本临海，人多脾虚、肾虚、体质弱，不能耐受量多药物的刺激[17]。这点与在中国大陆，南方医家普遍比北方医家，用量较小的原因相同。生长在内陆的中国人，由于体质强壮，所需药量大[18]。日本20世纪90年代国家流行病学的调查，40%的人为过敏体质[19]。所以日本人多心身较敏感纤细，易对外界刺激产生反应。不仅中药如此，往往小量即可取效；针灸也同样如是。日本最粗的针具，仅相当于中国最细的不锈钢针，而日本至今常用的半米粒大或麦粒大艾灸。这可能与日本人性格比较谨慎、敏感有关。

10 小结

清代名医王清任曾说：“药味要紧，分量更要紧”[20]，中药对于疾病的治疗效果，除取决于诊断辨证是否正确、选方是否对证、用药是否合理外，与剂量的多少不无关系，因此剂量问题尤为重要。日本汉方与中国中医药同源异流，同根异枝，但又各具特色，尤其在药物用量上有较大差异。为什么日本汉方剂量小，中国中医药剂量偏大，除了与上述诸多因素有关以外，也值得进一步深入挖掘。以期为中医药用量合理化和规范化提供客观依据，并促使两大医学体系能够取长补短，共谋发展。