富血小板纤维蛋白联合GBR技术在种植体周围炎骨缺损重建的临床应用

闫娜 黄涛 张中月 张淑华 韩国良 王丽华

河北医科大学附属衡水市人民医院（哈励逊国际和平医院）（河北衡水053000）

种植体周围炎作为种植义齿最常见的并发症之一，其病理生理基础是口腔微生物导致的种植体周围软硬组织病变，临床治疗主要包括药物保守治疗和外科手术治疗［1-3］。对于种植体周围炎骨缺损的手术治疗，高质量的牙龈软组织愈合是提高种植体周围炎引导性骨再生手术成功率的关键。对于牙周软组织和牙槽骨的炎症性破坏，植骨术是效果最确切的方法之一。

自体骨移植虽作为临床上骨缺损修补的首选来源，但其具有来源较少、供体部位易出现相关并发症等缺陷［4］。MARX等于1998年采用PRP复合移植物对下颌骨的缺损部位进行了效果确切的修补手术，富血小板纤维蛋白（platelet rich fibrin PRF）在2000年被首次发现，后被研究证实在诱导组织再生、加快局部组织修复等方面有着重要作用。此外，PRF 在促进骨缺损修复方面的效果也得到了组织形态学、影像学等的相关证实［5-7］。目前国内外关于PRF 应用于种植体周围炎患者骨缺损修补方面的临床研究仍相对较少。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2018年12月就诊于哈励逊国际和平医院口腔医学科行种植修复合并种植体周围炎的患者共计90 例。本课题实施方案经过哈励逊国际和平医院临床研究伦理委员会批准实施（批准文号：2017172777124），所有入组患者均对研究方案知情并签署自愿参加研究知情同意书及授权委托书。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：（1）以种植修复后患种植体周围炎于哈励逊国际和平医院口腔医学科门诊就诊的患者为研究对象；（2）年龄范围20 ～60 岁，单颗种植体；（3）种植体周围炎的诊断满足通用诊断标准［8］，且根据种植体种类不同，入组患者采用的种植牙系统均为哈励逊国际和平医院口腔医学科通用的韩国OSSTEM 系统；（4）周围骨丧失情况≥4 mm，符合手术治疗指征。排除标准：（1）严重心肺功能不全；（2）糖尿病、血液病，合并急慢性感染；（3）高度骨质疏松症；（4）甲状腺、肾上腺功能紊乱；（5）肝肾功能不全；（6）合并有免疫系统疾病或其他严重危害全身健康的疾病。

1.3 PRF 的制备术前30 min 抽取静脉血20 mL至无菌离心管内（无抗凝剂），5 min 内离心（纤维蛋白离心制造机3 000 r/min 20 min），离心后血液分层（自上而下）：血浆、PRF 凝集块、血细胞层。无菌操作下取出PRF 凝集块，放置在器械盒内的网眼板上，金属板密封，静置10 min。将制备好的PRF 凝集块捣碎后与Bio-Oss 骨粉1∶1 混合，放入骨缺损袋内，外层加覆盖一层PRF 膜，严格密封。

1.4 手术过程对照组采用翻瓣刮治，将牙槽骨和种植体表面的肉芽组织去除，庆大霉素溶液，生理盐水反复冲洗，后严密缝合。观察组行翻瓣刮治后，Bio-Oss+生物膜组行翻瓣刮治后充填Bio-Oss 骨粉上覆盖海奥生物膜并缝合，PRF+Bio-Oss 组行翻瓣刮治后填充PRF 和Bio-Oss 骨粉混合物后覆盖PRF 生物膜并缝合。

1.5 观察指标术后复诊，观察黏膜软组织情况、成骨情况，并比较评价手术成功情况对于种植体存活率的影响。黏膜愈合评价标准：具体评价标准见表1。

表1 复查项目及分级表Tab.1 Review items and grading table

影像学评价：采用CBCT 图像分析软件，X 线骨密度分析法计算患者术后种植体周围骨密度的变化，根据影像分析软件结果分析计算患齿宽度。术后3、6 个月使用游标卡尺测量并记录各组患者即刻种植体牙槽嵴顶下2 mm 处牙槽突唇腭向牙槽骨高度及厚度。

1.6 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，同一组病例治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以率和频数表示，组间比较采用χ2检验。3 组病例组间比较采用方差分析，进行统计学处理，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组病例一般资料比较见表2。

2.2 种植体周围黏膜生长情况

2.2.1 术后24 h 术区疼痛情况比较统计学结果显示差异无统计学意义，（P＞0.05）。见表3。

表2 3 组一般资料比较Tab.2 Comparison of general data among the 3 groups ±s

表2 3 组一般资料比较Tab.2 Comparison of general data among the 3 groups ±s

分组翻瓣治疗组Bio-Oss+生物膜组Bio-Oss+生物膜+PRF 组P 值例数（n）30 30 30年龄（岁）41.2±2.30 40.7±1.90 42.3±2.10 0.573性别（男/女）13/17 10/20 11/19 0.519骨丧失（mm）4.80±1.028 5.07±0.724 4.97±0.911 0.443出血指数2.88±0.32 2.67±0.19 2.91±0.24 0.492牙周袋深度（mm）5.08±1.028 5.30±0.828 5.22±0.793 0.410

表3 3 组术后24 h 疼痛情况比较Tab.3 Comparison of postoperative pain in the 3 groups at 24 h 例

2.2.2 术后1周术区黏膜的颜色情况比较统计学结果显示差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 3 组术后1 周术区黏膜颜色情况比较Tab.4 Comparison of mucosal color in the surgical area 1 week after operation in the 3 groups 例

2.2.3 术后1周术区黏膜的肿胀度情况比较统计学结果显示差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 3 组术后1 周术区黏膜肿胀度情况比较Tab.5 Comparison of the degree of mucosal swelling in the surgical area 1 week after operation in the 3 groups 例

2.2.4 术后1周术区探诊出血指数情况比较统计学结果显示差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

2.3 成骨情况结果比较

2.3.1 术后不同时期新骨密度比较数据经Levene′s 检验方差齐性检验显示方差齐（P＞0.05）。见表7。

表6 3 组术后1 周术区探诊出血情况比较Tab.6 Comparison of intraoperative bleeding in the 3 groups 1 week after surgery 例

表7 3 组术后3、6 个月新骨密度情况比较Tab.7 Comparison of new bone mineral density in 3 groups at 3 months and 6 months after surgery ±s，%

表7 3 组术后3、6 个月新骨密度情况比较Tab.7 Comparison of new bone mineral density in 3 groups at 3 months and 6 months after surgery ±s，%

注：方差分析后t 检验，P=0.05

分组翻瓣治疗组Bio-Oss+生物膜组Bio-Oss+生物膜+PRF 组P 值术后3 个月0.472±0.036 0.538±0.019 0.589±0.032 0.00术后6 个月0.522±0.029 0.601±0.017 0.647±0.021 0.00

2.3.2 术后不同时期牙槽骨唇腭向骨厚度比较数据经Levene′S 检验方差齐性检验显示方差齐（P＞0.05）。见表8。

表8 3 组术后3、6 个月唇腭向骨厚度情况比较Tab.8 Comparison of the thickness of labial palatal bone between the 3 groups at 3 months and 6 months after surgery ±s，mm

表8 3 组术后3、6 个月唇腭向骨厚度情况比较Tab.8 Comparison of the thickness of labial palatal bone between the 3 groups at 3 months and 6 months after surgery ±s，mm

注：方差分析后t 检验，P=0.05

分组翻瓣治疗组Bio-Oss+生物膜组Bio-Oss+生物膜+PRF组P值术前0.916±0.033 0.827±0.019 0.914±0.021 0.587术后3个月2.779±0.027 3.169±0.062 3.549±0.013 0.00术后6个月3.998±0.011 4.365±0.029 4.712±0.105 0.00

2.3.3 术后不同时期牙槽骨唇腭向骨高度比较数据经Levene′s 检验方差齐性检验显示方差齐（P＞0.05）。见表9。

2.3.4 术后不同时期患齿近中与远中平均值之差（宽度）比较数据经Levene′s 检验方差齐性检验显示方差齐（P＞0.05）。见表10。

表9 3 组术后3、6 个月唇腭向骨高度情况比较Tab.9 Comparison of the height of palatal bone in the 3 groups at 3 months and 6 months after surgery ±s，mm

表9 3 组术后3、6 个月唇腭向骨高度情况比较Tab.9 Comparison of the height of palatal bone in the 3 groups at 3 months and 6 months after surgery ±s，mm

注：方差分析后t 检验，P=0.05

分组翻瓣治疗组Bio-Oss+生物膜组Bio-Oss+生物膜+PRF组P值术前1.188±0.029 1.210±0.112 1.137±0.061 0.601术后3个月3.172±0.036 3.673±0.114 4.119±0.009 0.00术后6个月4.120±0.023 5.069±0.209 5.122±0.145 0.00

表10 3 组术后3、6 个月患齿宽度情况比较Tab.10 Comparison of the width of palatal bone in the 3 groups at 3 months and 6 months after surgery ±s，mm

表10 3 组术后3、6 个月患齿宽度情况比较Tab.10 Comparison of the width of palatal bone in the 3 groups at 3 months and 6 months after surgery ±s，mm

注：方差分析后t 检验，P=0.05

分组翻瓣治疗组Bio-Oss+生物膜组Bio-Oss+生物膜+PRF组P值术前1.350±0.610 1.170±0.588 1.090±0.539 0.601术后3个月3.119±0.036 3.673±0.098 4.119±0.151 0.00术后6个月4.116±0.023 4.569±0.209 5.210±0.145 0.00

2.4 手术成功率及种植体存活率术后3 组患者种植体均无松动，种植部位无疼痛、麻木、感觉异常等。种植体基台周围黏膜均无红肿、出血，创口愈合良好，未出现感染及骨粉排出等情况。X 线检查显示种植体周围无透射区，未见进行性骨吸收。

3 讨论

大量免疫细胞释放的炎性因子在调节炎症反应和抗感染方面有着积极的作用［9］。近年来，越来越多的研究表明PRF 在促进伤口或手术创面愈合等方面具有重要的治疗价值［10-13］。而且就其制备而言，PRF 膜压制简单、成本较低，不涉及抗凝剂的使用，弹性和柔韧性高，细胞因子释放速度缓慢，可长期保存［14］。因此，临床上越来越多地将PRF 应用于促进软组织愈合以及骨组织缺损修复［15-16］。

本研究中，实验组以生物膜作为临床对照，综合评价了PRF 联合Bio-Oss 骨粉在种植体周围炎骨缺损重建治疗中的应用效果。结果发现，PRF组能促进各阶段口腔内术区黏膜的软组织生长情况，其在黏膜颜色、黏膜肿胀度、探诊出血指数等方面均优于生物膜组及翻瓣治疗组（P＜0.05）。另外，PRF 联合Bio-Oss 骨粉在周围骨密度、唇腭向骨厚度、唇腭向骨高度、骨宽度等方面的增加明显优于对照组，这就说明PRF 不仅在促进软组织愈合方面效果较好，在促进骨缺损组织重建方面也效果显著。笔者可以得出初步结论：PRF 联合Bio-Oss 骨粉用于骨缺损重建治疗，不仅能够促进种植体植骨术后周围黏膜软组织的有效愈合、减轻炎症反应，另一方面能形成具有一定厚度。成熟度高的角化牙龈组织，这些都对种植体周围炎骨移植手术最终的骨结合有着积极的作用。

PRF 作为自体移植物，尽管在其在骨移植、种植体种植及口腔修复等领域有着广泛的应用，但其也有着相应局限的一面，PRF 制作的成功及应用直接依赖于采血及离心的正确操作［17-18］。另外，该研究方案也存在一定的局限性，有研究发现PRF 可促进早期骨组织再生的速度，但不能增加新生骨的量，对于其成骨作用的远期临床效果还有待跟踪观察［19-20］。尤其是联合其他生物材料使用时，PRF 在与其他材料混合后本身就占据一定的体积，术后几周内，当PRF 被逐步吸收，相对疏松的剩余生物骨材料对软硬组织再生的影响尚不完全确定。除此之外，PRF 技术尽管在治疗牙周骨缺损方面应用较多，但研究时间尚短，其远期的治疗效果尚须更大的样本量进行深入的研究。