背根神经节脉冲射频治疗老年急性期带状疱疹神经痛的研究

2020-05-06胡鑫蒋宗滨何睿林兰琪欣刘劲洲

实用医学杂志 2020年6期

胡鑫蒋宗滨何睿林兰琪欣刘劲洲

广西医科大学第二附属医院疼痛科（南宁530007）

带状疱疹（herpes zoster，HZ）是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的疾病。该病毒能够在人体的脊神经背根神经节内长期潜伏。当机体的免疫力低下时，潜伏的病毒能够重新激活，并沿着感觉神经迁移至相应区域的皮肤内进行复制，带状排列形成水疱，同时受累神经发生炎性反应、坏死，产生神经痛［1］。

带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是指在急性带状疱疹出疹后1 个月仍然持续存在的一种疼痛，多发生在70 岁以上的老年人，部分患者的疼痛时间可持续10 余年［2］，使得老年患者的身心健康和生存质量受到严重的困扰［3］。PHN作为一种神经病理性疼痛，涉及的机制很多并且非常复杂，其治愈率也非常低下［4］，因此临床上通常把如何预防PHN 的发生作为研究重点。

近年来治疗PHN 的技术不断涌现［5］，其中，脉冲射频技术的应用推广为PHN 的治疗打开了新的局面。其原理是通过低频脉冲电流干扰神经冲动的传导，减少神经异位放电，最终达到缓解疼痛的目的。国内有研究报道脊神经根脉冲射频能够有效减轻颈部及上肢带状疱疹神经痛患者的症状，改善其生存质量［6］。国外有文献研究表明半月神经节脉冲射频可以有效缓解三叉神经区域疱疹疼痛［7］。此外有研究［8］证实，在发现带状疱疹的1 个月内进行积极治疗是预防带状疱疹进展成为PHN 的重要举措。目前，关于脉冲射频在老年急性期带状疱疹神经痛的研究鲜有报道，本研究旨在观察脉冲射频联合普瑞巴林在老年急性期带状疱疹神经痛的临床效果与安全性，为临床预防急性期带状疱疹神经痛发展为PHN 提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经广西医科大学第二附属医院伦理委员会批准，所有患者及家属均签署了知情同意书。选择2016年1月至2018年1月之间，在我院疼痛科确诊为新发生的带状疱疹神经痛患者80 例，年龄60 ～85 岁，按照随机数字的方法分为两组，对照组和观察组，每组40 例。纳入标准：病程≤1 个月，年龄≥60 岁，视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）＞4 分，疱疹发生于躯干部位，均为单侧神经受累。

排除标准：穿刺部位感染，凝血功能异常，严重肝、肾、心等重要器质性病变，免疫功能缺陷患者，对本研究所提供的药物有过敏反应者，治疗后不能配合完成随访的患者。

1.2 治疗方法对照组患者给予常规药物治疗：口服普瑞巴林胶囊（重庆赛维药业有限公司，国药准字H20130073，75 mg），初始剂量75 mg/次，2 次/d，第3 天增加剂量至150 mg/次，2 次/d。盐酸曲马多缓释片【山德士（中国）制药有限公司，国药准字H20030564，100 mg】，100 mg/次，2 次/d。同时口服泛昔洛韦片0.25 g，3 次/d，口服7 ～10 d；盐酸阿米替林片12.5 mg，每晚睡前服用；口服甲钴胺片0.5 mg，每天3 次。

观察组患者在对照组治疗基础上，同时给予患者背根神经节脉冲射频治疗。排除手术禁忌症后，根据疼痛分布区域及皮疹范围确定受累的神经根节段，标记对应的穿刺部位，X 线透视下对所受累的脊神经根的椎间孔实行穿刺，采用前后位及侧位X 线透视明确针尖所在的位置，当针尖前后位投影在肋骨下椎体外缘，侧位投影在椎间孔的后缘时，回抽无血无液体后在穿刺点注入造影剂0.5 mL，经造影确认位置正确且无造影剂入血并导致胸膜损伤，表明穿刺成功。连接射频仪（Baylis，加拿大），先用频率2 Hz 的电流进行运动测试，若0.6 V 以内未诱发局部肌肉抽动，说明穿刺针尖3 mm 之内的范围不存在运动神经。再用频率50Hz 的电流进行感觉测试，直到0.4 V 以内能诱发出病变神经根区域麻刺感为止。成功定位后便开始进行脉冲射频刺激，脉冲射频参数：维持温度42 ℃，电压45 V，频率2 Hz，脉宽20 ms，持续2 个周期，每个周期120 s，间隔时间15 s。

以上两组患者经规范治疗2 周后出院，住院期间两组患者的药物每日用量相同。出院后定期到我院门诊进行复诊，并根据其疼痛程度调节用药剂量。

1.3 观察指标记录两组患者的一般资料，包括病程、年龄、性别、受累神经节段等。

分别评估两组患者治疗前（T0）、治疗后1 周（T1）、治疗后1 个月（T2）、治疗后3 个月（T3）的疼痛程度和睡眠质量情况。利用VAS 评分方法对患者的疼痛程度进行评定：0 分为没有任何疼痛；1 ～3 分为轻度疼痛，夜间睡眠不受疼痛影响，能够耐受；4 ～6 分为中度疼痛，睡眠受疼痛影响，需加用止痛药；7 ～10 分为重度疼痛，生活受到严重影响。患者的睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）进行评定，此量表一共涉及24 个问题，分成7 类，每类得分介于0 ～3 分，0 分表示睡眠没有问题，3 分表示睡眠极其困难，把各类分数相加即得到总分，总分介于0 ～21 分，分数越高表示患者的睡眠质量越差。

记录两组患者出院后3 个月内普瑞巴林和曲马多每日服药量及服药持续时间，并观察不良反应的发生情况，包括穿刺部位感染、穿刺点疼痛、头晕、嗜睡及共济失调。判断患者是否发生PHN：根据治疗3 个月后患者的VAS 评分进行判定，0 ～3 分表示痊愈，＞3 分代表发生PHN，同时计算其发生率。PHN 发生率（%）=（PHN 发生的例数/总病例数）×100%。

1.4 统计学方法统计分析使用SPSS 19.0 软件进行，采用均数±标准差表示计量资料的结果，采用独立样本t检验进行两组计量数据的比较，组内计量资料比较采用单因素方差分析，继以LSD 或SNK 检验，计数资料比较采用卡方检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较两组患者在病程、年龄、性别及受累神经节段等资料的差异不具有统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of general conditions（n=40） ±s

项目性别（例）男女年龄（岁）病程（d）受累节段颈背根神经节胸背根神经节腰背根神经节对照组21 19 65.38±7.25 15.80±6.76 12 25 3观察组23 17 67.14±6.31 16.05±7.14 11 23 6统计量χ2=0.202 t=1.062 t=0.336 χ2=1.127 P值0.653 0.218 0.622 0.569

2.2 脉冲射频定位情况脉冲射频治疗的患者穿刺针定位准确，观察组患者在频率为50 Hz 的电流下进行感觉测试，0.4 V 以内均能诱发出对应疼痛部位的麻刺感。见图1、2。

2.3 VAS 与睡眠质量评分治疗前（T0）两组患者的VAS 及PSQI 评分差异无统计学意义；两组患者T1、T2、T3的VAS 及PSQI 评分均显著低于治疗前（P＜0.01）；观察组在治疗后T1、T2、T3时间点的VAS 及PSQI 评分与同期对照组相比显著降低（P＜0.01）。见表2。

图1 前后位透视见射频针尖位于肋骨下椎体外缘Fig.1 Radiofrequency needle tip can be seen at the outer edge of the vertebral body under the ribs through anteroposterior radiographs

图2 侧位透视见射频针尖位于椎间孔的后缘，注入造影剂后，可见造影剂沿神经根分布Fig.2 Radiofrequency needle tip can be seen on the posterior margin of intervertebral foramen through lateral radiographs.Contrast agent distributed along the nerve root after injection

表2 两组患者治疗前后疼痛情况与睡眠质量情况比较Tab.2 Comparison of pain and sleep quality between the two groups before and after treatment ±s，分

注：*P ＜0.01，与同组T0相比；#P ＜0.01，与同时间点对照组相比

组别对照组观察组t值P值n 40 40 VAS评分T0 7.21±2.45 7.30±2.82 0.265 0.735 T1 5.18±2.15*3.85±1.26*#3.876 0.002 T2 3.04±2.27*1.68±1.05*#4.263 0.000 T3 2.82±2.23*1.55±1.02*#3.301 0.004 F值15.328 16.017 P值0.000 0.000 PSQI评分T0 14.28±3.51 14.33±3.58 0.230 0.779 T1 10.24±3.43*6.83±2.74*#7.307 0.000 T2 6.07±2.44*3.26±2.18*#6.552 0.000 T3 5.73±2.15*3.01±1.72*#6.018 0.000 F值18.219 22.352 P值0.000 0.000

2.4 两组患者用药情况和不良反应情况比较与对照组相比，观察组患者出院后每日普瑞巴林及曲马多服用量小，用药持续时间短，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。不良反应方面，观察组患者头晕、嗜睡及共济失调的发生率低于对照组（P＜0.05），观察组有4 例患者出现穿刺点疼痛，未见穿刺部位感染患者，差异无统计学意义。见表4。

2.5 临床疗效治疗3 个月后，对照组有2 例患者疼痛难忍，VAS ＞7 分；13 例患者睡眠受到疼痛影响，VAS ＞3 分，PHN 发生率为37.5%。观察组有2 例患者VAS ＞3 分，疼痛影响到睡眠，PHN 发生率为5%（P＜0.01）。见表5。

3 讨论

目前PHN 的发病机制尚不清楚，可能是由于水痘-带状疱疹病毒侵犯并损伤感觉神经系统，导致神经元的自发性放电活动增多并引起中枢敏化［9］。临床研究发现在年龄＞60 岁的患者中PHN的发生率高达60%～75%［10］。虽然PHN 有一定的自愈性可能，但是对于患者来说其疼痛程度往往无法忍受。如果未及时治疗或者处理方式不当，可能发展成为顽固性疼痛［11-12］。研究表明导致PHN的危险因素很多，包括病毒的感染，各种疾病引起的免疫功能低下，患者的先天遗传因素等［13］。PHN 的长期存在，能够导致神经纤维发生萎缩性、不可逆性的改变，部分患者的神经-内分泌系统甚至会受到影响，导致患者的远期致残率升高。目前治疗PHN 的方法有限，绝大多数患者未获得有效的治疗［14-15］。通常的止痛治疗、营养神经治疗及抗病毒治疗都无法明显地缓解症状，同时也会引起一系列不良反应，包括恶心、呕吐、腹泻等症状，导致患者无法继续用药［16-17］。

表3 两组患者用药情况比较Tab.3 Comparison of drug use between the two groups（n=40） ±s

组别对照组观察组t 值P 值普瑞巴林每日用量（mg）334.60 ± 90.02 249.27 ± 64.38 2.819 0.024持续时间（d）76.22 ± 28.41 40.05 ± 22.17 3.285 0.008曲马多每日用量（mg）152.78 ± 49.25 65.30 ± 38.49 4.772 0.000持续时间（d）78.61 ± 27.33 25.75 ± 14.69 4.149 0.000

表4 两组患者不良反应发生情况比较Tab.4 Comparison of adverse reactions between the two groups（n=40）例（%）

表5 两组患者PHN 发生率的比较Tab.5 Comparison of the incidence of PHN between the two groups（n=40）例（%）

普瑞巴林作为新型γ-氨基丁酸受体激动剂，能够使得中枢神经系统电压依赖性钙通道突触前α2-δ亚单位受到抑制，减少神经末梢的Ca2+内流，进而减少P 物质、去甲肾上腺素及谷氨酸盐等兴奋性神经递质的过度释放，有效控制神经病理性疼痛［18］。本研究对照组采用口服普瑞巴林和曲马多治疗后患者的疼痛症状缓解，睡眠质量得到改善，证实了普瑞巴林对于神经病理性疼痛的作用，与WANG 等［19］临床研究得出的结果基本一致。但是在治疗过程中笔者发现由于普瑞巴林对中枢系统的影响，加上部分患者服用较大剂量曲马多，使得对照组容易出现头晕、嗜睡及共济失调等不良反应，并且随访3 个月后发现对照组患者发展为PHN 的概率也偏高。

近年来采用非药物方法治疗PHN 成为研究的趋势［20-21］，非药物方法可以降低受累神经根周围组织的水肿程度，消退病灶内的炎症反应，起到辅助药物治疗的作用。本研究采用的是选择性背根神经节脉冲射频治疗，而连续射频治疗是一种传统的射频热凝毁损方法，其本质是对人体组织产生物理性破坏，导致病灶区域周围的组织与神经出现损伤，该损伤多数是运动与感觉神经的双重受损，通常是不可逆的［22］。SLUIJTER 等［23］于1997年首次提出了脉冲射频的概念，研究中将电极温度设置在42 ℃以内，运用20 ms，2 Hz 脉冲式的射频电流进行治疗。结果表明，与传统的连续射频治疗相比，脉冲射频虽然也会对电极周围的部分组织造成损伤，但其损伤程度非常小，并且是可逆性的损伤，不会对运动与感觉神经产生明显破坏。目前脉冲射频是神经源性疼痛常用的治疗手段，它可以通过低频脉冲电流改变或阻断受损神经的异常传导，从而减轻患者的疼痛，但具体的作用机制尚不清楚。有学者发现脉冲射频并不会对脊神经根及神经纤维超微结构造成破坏，它可以下调背根节内的P 物质水平并上调脊髓的P 物质水平，同时造成脑组织β-内啡肽的浓度升高，推测其能够通过背根神经节外周突抑制周围神经C 纤维诱发电位的反应，并刺激背根神经节中枢突激活脑干下行抑制系统进而达到内源性镇痛的目的［24］。DING 等［25］报道CT 引导下胸段背根神经节脉冲射频能够安全有效地减轻患者PHN 的疼痛程度，并减少药物的使用量，进而提高患者的生存质量。基于此，本研究采用脉冲射频联合普瑞巴林治疗老年急性期带状疱疹神经痛，观察其治疗效果及不良反应。

结果表明，与对照组相比，观察组治疗老年急性期带状疱疹神经痛能够明显减轻患者的疼痛程度，提高睡眠质量，同时能够减少头晕、嗜睡及共济失调等不良反应的发生，除此之外还发现观察组患者发展为PHN 的概率也明显降低。本次研究的缺点是纳入的临床样本量较少，希望将来能够开展多中心、大样本随机临床试验，对本次研究结果进一步验证。

综上所述，急性期老年带状疱疹神经痛患者早期应用脉冲射频联合普瑞巴林，治疗效果显著，对于临床预防PHN 的发生具有重要的指导意义。