经皮空心螺钉内固定与前路钢板内固定治疗老年不稳定骨盆骨折的疗效比较

梁永辉，顾锋，郭文杰，刘宇，李青松，刘申，韦兴

(航天中心医院骨科，北京 100049)

我国骨盆骨折的发生率逐年上升，不稳定性骨盆骨折属于其中一种，即患者在外力作用下骨盆前后环受到破坏导致骨盆失衡，骨盆环有且不止两处骨折移位[1]。骨盆骨折以其高死亡率闻名，而老年不稳定骨盆骨折，正在逐渐成为老龄化时代一项重要的公共卫生问题[2]。对于Tile B和C型的不稳定骨盆骨折，由于其不稳定性难以自行愈合，且对于老年患者而言，长期卧床可能会带来诸多并发症以及由此导致的高死亡率，故早期手术恢复骨盆的稳定性和活动能力是关键[3]。切开复位钢板内固定术是目前临床治疗不稳定骨盆骨折的主要方法，经皮空心螺钉内固定术也在近些年得到了较为广泛的应用，本文将对比两种术式在治疗老年不稳定骨盆骨折中的临床效果，以期为临床治疗方案的确定提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2014年2月至2019年2月期间航天中心医院骨科收治的老年不稳定性骨盆骨折患者48例的临床资料，年龄60～72岁。纳入标准：(1)≥60岁；(2)Tile分型B或C型。排除标准：(1)严重骨质疏松；(2)严重心肺功能不全及代谢紊乱；(3)无法耐受手术。依据治疗方法分为2组：螺钉组(n=21)和钢板组(n=27)。

1.2 方法

对钢板组患者行前路钢板内固定术。患者保持卧位，做一个长度介于8～10 cm的切口，以耻骨联合部位为切口起点，切口形状为纵形，随着切口将皮肤及皮肤组织逐层切开，行内上牵引将腹膜间隔开，确保相关血管及神经露出；对实质骨折部位进行复位处理，先利用克氏针临时固定，基本固定后将重建钢板置入，长度以患者实际需求为准，调整钢板位置无误后使用螺丝钉固定；另做一长度为10～12 cm的切口，以髂前上棘处为起点，暴露骶髂关节后观察螺钉及复位情况，放置引流管并缝合伤口。

对螺钉组患者行经皮空心螺钉内固定术。患者保持卧位，做一个长度约为2.5 cm的切口，切口起点为髂前上棘前方，在视镜帮助下将导针打入，调整打入方向，以骶骨冠状面为平行线倾斜30°即可；置入空心螺钉，置入部位为S1椎体前方正中位置，以导针方向为基准，终点为骨盆后环；调整患者为平卧位，将导针撤出后于耻骨结节左右侧做切口，利用骨盆钳对实质骨折部位进行复位；于复位下方0.5 cm部位再次打入导针，维持在水平方面15°左右即可，将另一空心螺钉置于与结节平行的耻骨上方；对前环进行固定将导针抽出。

对比2组患者围术期指标、术后12 h切口疼痛程度、并发症发生情况和出院时的骨折复位优良率。采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评价疼痛程度。骨折复位优良率以影像学结果显示的骨折位置距离为评估标准，<4 mm为优，5～10 mm为良，11～20 mm为中，>20 mm为差[4]。对比2组患者术后6个月的髋关节功能恢复情况，采用Majeed评分评价。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 基线资料比较

螺钉组男性14例(占66.7%)，年龄(67.2±6.3)岁，受伤原因∶交通事故∶坠落伤∶其他伤=11∶5∶5。钢板组男性17例(占63.0%)，年龄(66.9±5.7)岁，受伤原因：交通事故∶坠落伤∶其他伤=13∶8∶6。2组基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 2组患者围术期指标比较

与钢板组相比，螺钉组患者的术中出血量[(35.7±5.7)和(467.3±210.4)ml]、手术耗时[(56.3±11.7)和(110.3±24.6)min]、术后12 h切口VAS评分[(2.81±0.79)和(5.44±1.17)]、住院时长[(8.5±2.9)和(18.6±5.1)d]均显著降低(P<0.05；表1)。

2.3 2组患者骨折复位优良率及并发症发生情况比较

螺钉组和钢板组患者骨折复位优良率比较差异无统计学意义(95.2%和88.9%，P>0.05；表2)。螺钉组患者术后出现1例静脉血栓，并发症发生率为4.8%(1/21)；钢板组患者术后出现2例静脉血栓，1例切口感染，1例神经损伤，并发症发生率为14.8%(4/27)。螺钉组和钢板组患者术后并发症发生率间差异具有统计学意义(4.8%和14.8%，P<0.05)。

2.4 2组患者骨盆功能恢复情况比较

螺钉组和钢板组患者术后6个月的Majeed评分分别为(88.2±5.9)和(85.1±6.3)分，2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者围术期指标比较

VAS: visual analogue scale.

表2 2组患者骨折复位优良率比较

3 讨 论

美国一项针对1990年至2007年所有以骨盆骨折收入院的患者的队列研究显示[5]，骨盆骨折人群的平均年龄为64.5岁，>75岁者在所有骨盆骨折患者中的占比达到了50.3%。老年人骨盆骨折的高占比对医疗工作者的针对性诊治提出了更高的要求。不稳定性骨盆骨折的主要损伤特征为后部骶骨和髋骨关节受到破坏，相关关节存在垂直方向和旋转方向的不稳定性[6]。

前路钢板内固定治疗不稳定性骨盆骨折的原理是利用钢板稳定骨盆前后环并且起到重建的目的，在钢板的帮助下恢复骨折复位及相关部位功能[7]。有研究认为，前路钢板内固定术虽然效果良好但是由于术中切口较大，对机体及部分软组织影响较大，易诱发软组织及神经组织损伤，增加术后感染的发生[8]。随着微创技术在临床使用中的推进，经皮空心螺钉内固定术逐渐被应用于不稳定性骨盆骨折的治疗。本研究结果表明，螺钉组和钢板组术后骨折复位优良率均在85%以上，且术后6个月的Majeed评分分别为(88.2±5.9)和(85.1±6.3)分，组间比较骨折复位优良率和Majeed评分，差异均无统计学意义(P>0.05)，提示采用两种术式的患者的骨盆功能恢复情况均较好。但本研究结果还表明，与钢板组相比，螺钉组患者的术中出血量、手术耗时、术后12 h切口VAS评分、住院时长和术后并发症发生率均显著降低(P<0.05)，提示经皮空心螺钉内固定术在治疗老年不稳定骨盆骨折中更具优势。我们分析其原因主要有以下两方面：(1)骨盆周围的软组织是维持骨盆稳定的重要构成，经皮空心螺钉内固定的主要固定部位为中心，更能满足人体力学的特性及要求，在维持骨盆内部结构稳定的同时避免了对周围软组织的创伤[9]；(2)切口较小，出血量少，对皮肤软组织及骨膜均不会带来较大的损失，对术后恢复有积极影响[10]。经皮空心螺钉内固定术的缺陷在于：(1)对术者的技术要求较高；(2)若患者的骨密度过低，螺钉锚定力不足，可能导致退钉，我们对此类问题的处理方法是采用了骨水泥强化，本组采用经皮空心螺钉内固定术的患者无1例出现退钉。

综上所述，经皮空心螺钉内固定与前路钢板内固定在治疗老年不稳定性骨盆骨折中的疗效相当，但是前者对患者机体的创伤更小、术中出血量更少、术后并发症发生率更低，值得临床推广。