神经导航联合神经内镜扩大经蝶入路切除鞍区肿瘤的临床应用研究

叶新运 赖文焘 宋海民 吴至武 冯开明 蒋秋华

【摘要】 目的：探討鞍区肿瘤患者神经导航联合神经内镜扩大经蝶入路切除术方式的临床应用价值。方法：选取赣州市人民医院神经外科于2014年1月-2017年12月收治的应用神经导航与神经内镜技术治疗的鞍区肿瘤患者76例，分析手术结果、术后并发症、手术及预后情况，综合评价该疗法的应用价值。结果：76例患者中70例肿瘤全切，5例次全切，1例部分切除，全切率92.11%。随访3个月～1年，患者的各种临床表现均有明显改善，随访期间1例部分切除患者于术后9个月复发，其他患者均未复发。术后，5例发生脑脊液鼻漏，1例形成颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤，4例有嗅觉减退表现，4例有鼻塞表现，3例出现一过性多尿，2例出现电解质紊乱，均予以对症处理，未对手术效果造成严重不良影响。所有患者的平均手术时间为（193.26±58.62）min，平均住院时间为（10.35±1.02）d，平均住院费用（4.85±0.48）万元，末次随访KPS平均评分为（85.63±9.06）分。结论：以神经导航联合神经内镜扩大经蝶入路切除鞍区肿瘤，肿瘤全切率高，手术并发症少，手术时间及住院时间短，治疗费用低，整体预后状况良好，具有良好的应用前景。

【关键词】 神经导航 神经内镜 鞍区肿瘤 扩大经鼻蝶入路

Clinical Application of Neuronavigation Combined with Neuroendoscopy in Extended Transsphenoidal Approach for Sellar Region Tumors/YE Xinyun， LAI Wentao， SONG Haimin， WU Zhiwu， FENG Kaiming， JIANG Qiuhua. //Medical Innovation of China， 2020， 17（04）： -150

[Abstract] Objective： To explore the clinical value of neuronavigation combined with neuroendoscopy in the treatment of sellar region tumors by extended transsphenoidal approach. Method： Seventy-six patients with sellar tumors treated by neuronavigation and neuroendoscopy from January 2014 to December 2017 in the Department of Neurosurgery of Ganzhou Peoples Hospital were selected. The surgical results， complications， operation and prognosis were analyzed， and the application value of the therapy was evaluated comprehensively. Result： Among 76 patients， 70 cases had total resection of tumors， 5 cases had subtotal resection and 1 case had partial resection. The total resection rate was 92.11%. All the clinical manifestations of the patients were significantly improved after 3 months to 1 year of follow-up. During the follow-up period， one patient with partial resection relapsed 9 months after operation， and none of the other patients relapsed. After operation， cerebrospinal fluid rhinorrhea occurred in

5 cases， pseudoaneurysm in cavernous sinus segment of internal carotid artery in 1 case， hypoolusia in 4 cases， nasal obstruction in 4 cases， transient polyuria in 3 cases and electrolyte disturbance in 2 cases， all of which were treated symptomatically without serious adverse effect on the surgical results. The average operation time was （193.26±58.62） min，

the average hospitalization time was （10.35±1.02） d， the average hospitalization cost was （4.85±0.48） million yuan， and the average KPS score at the last follow-up was （85.63±9.06） score. Conclusion： Neuronavigation combined with neuroendoscopy enlarged transsphenoidal approach for sellar region tumors has high total resection rate， fewer complications， short operation time and hospitalization time， low treatment cost， good overall prognosis and good application prospects.

2.3 术后并发症 术后，5例发生脑脊液鼻漏，1例形成颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤，4例有嗅觉减退表现，4例有鼻塞表现，3例出现一过性多尿，2例出现电解质紊乱。除一过性多尿外，其他并发症均予以对症处理、治疗，各种并发症均治愈或改善，未对手术效果造成严重不良影响。

2.4 手术用时、住院天数、治疗费用及预后情况 所有患者的平均手术时间为（193.26±58.62）min，平均住院时间为（10.35±1.02）d，平均住院费用（4.85±0.48）万元，末次随访KPS平均评分为（85.63±9.06）分。

3 讨论

蝶鞍区解剖结构复杂，富含神经、内分泌、血管、骨骼及脑膜等组织，该部位发生肿瘤治疗难度大，传统开颅手术方式手术范围大，创伤严重，虽然能够有效清除肿瘤组织，但可能损害周围组织，手术风险高，治疗效果差[5]。神经内镜扩大经蝶入路能够暴露鸡冠至枕大孔，可对颅咽管瘤、垂体巨腺瘤、前颅底肿瘤等进行操作，而且能够开展齿状突手术。此种手术以神经内镜为指导，扩大蝶窦，从而扩大了手术视野，提升了手术切除精确度，并缩小了手术切除范围，最大限度保持了鼻腔的正常解剖结构，具有微创优势，能够在切除肿瘤同时，保护周围组织，手术安全性高。诸多临床研究资料已经证实在经蝶入路切除鞍区肿瘤手术中，单用神经内镜具有良好效果[6-7]，但是术中以传统C型臂定位鞍底，操作繁琐，而定位不够精确，会延长手术时间，影响手术效果。随着神经导航的应用，使鞍底定位更为准确，可准确切除鞍区肿瘤及向鞍上扩大的肿瘤，进一步提升了手术治疗效果及安全性[8-10]。基于此，文献[11-13]认为将两者联合应用神经导航、神经内镜扩大经蝶入路手术更有助于提升鞍底肿瘤切除效果及安全性，笔者也认同这一观点，但是目前相关研究较少，缺少大样本数据证实其临床应用效果。基于此本次研究以本院76例鞍区肿瘤患者为例，分析神经导航联合神经内镜扩大经蝶入路切除鞍区肿瘤的效果。

研究发现经治疗，70例患者肿瘤全切，全切率达到92.11%，患者的各项症状明显改善，随访期间仅有1例部分切除患者发生肿瘤复发，其他患者均未复发，患者的各种临床症状均得到明显改善，术后虽有部分患者发生并发症，但经对症处理均未产生严重不良影响，手术用时少（传统显微镜经鼻蝶入路手术时间>200 min）、住院天数短（传统手术住院时间>15 d）、住院费用较低[传统手术费用（5～10）万元]，而预后良好，KPS评分在80分以上。该研究结果证实神经导航联合神经内镜扩大经蝶入路切除鞍区肿瘤的全切率高，治疗效果好，安全性能够得到保证，这与该疗法的特殊优势有关。神经内镜扩大经蝶入路手术优势在于：（1）保护鼻腔正常生理结构能够减轻创伤。神经内镜扩大经蝶入路利用鼻腔生理通道，借助鼻甲及鼻中间隔通道扩大蝶窦，无须使用鼻牵开器，能够避免鼻中隔骨折，可保护鼻腔正常生理结构，能够避免不必要的创伤，减少出血，有助于缩短手术时间及住院时间、降低并发症发生风险，进而减少住院费用，因此本研究中患者的整体手术时间及住院时间较短、并发症相对较少，预后效果好，整体住院费用低[14-15]。（2）完全显露病灶有助于提升手术质量。神经内镜的应用能够实现全景式观察，照明充足，可多视角观察，能够充分显露病灶、观察病灶，避免了传统显微镜手术病灶显露不充分、手术医生以手感及经验做出手术判断的不足，能够准确辨识斜坡、鞍底等生理解剖结构，保证手术的准确性及安全性，提升手术质量[16-18]。神经导航技术则是精确定位技术，能够精确定位病灶位置、边界，以实现手术的微创化，其应用优势在于：（1）取代C型臂，定位更为准确，定位耗时更短，有助于提升手术效率。（2）精确定位肿瘤，对于肿瘤定位有很强的敏感性，尤其是垂体微腺瘤，可在避免组织损伤的同时保证肿瘤定位的准确性[19]。（3）可有效计算、评估手术切除范围，对于大腺瘤等累及鞍上、海绵窦的肿瘤，能够准确评估肿瘤的切除程度，并计算切除范围，提升肿瘤全切率[20]，因此本组研究中的患者肿瘤全切率达到90%以上。将神经内镜与神经导航联合应用可实现全面观察与准确定位，更能够提升手术质量，因此本次研究中76例患者的整体治疗效果较好，确切率高，症状改善明显、住院指标较好。本次研究结果与李洋等[21]研究一致，进一步证实了本次研究的科学性，表明此種治疗方式具有临床应用优势。

但神经导航联合神经内镜扩大经蝶入路切除鞍区肿瘤也存在一些并发症，包括鼻中隔穿孔、嗅觉障碍、脑脊液鼻漏、鼻腔出血、颈内动脉损伤、颅内感染等，其中最常见的是脑脊液鼻漏，所以开展这类手术对颅底的修补和重建尤为重要。

综上所述，以神经导航联合神经内镜扩大经蝶入路切除鞍区肿瘤，肿瘤全切率高，手术并发症少，手术时间及住院时间短，治疗费用低，整体预后状况良好，具有良好的应用前景。

参考文献

[1]章永江，周巍，杨俊，等.神经内镜辅助下经蝶窦入路行蝶鞍区肿瘤切除术的临床研究[J].中国医师进修杂志，2017，40（11）：1025-1028.

[2]汤厅均，王超，韩国强，等.内镜下扩大经鼻蝶鞍区解剖学研究进展[J].神经疾病与精神卫生，2017，17（5）：370-372.

[3]余念祖，李美华，李义云.神经内镜经鼻蝶入路手术治疗鞍区蛛网膜囊肿一例[J].中华神经外科杂志，2018，34（3）：309-310.

[4]鲁晓杰，王清，季卫阳，等.神经内镜下经鼻蝶窦人路鞍区肿瘤的手术治疗[J].中华神经外科杂志，2007，23（3）：175-178.

[5]张云强，李斌，周朝阳，等.神经导航及神经内镜下切除垂体腺瘤的疗效观察[J].中华神经外科疾病研究杂志，2018，17（5）：79-81.

[6] Castlen J P，Cote D J，Zaidi H A，et al.The extended，transnasal，transsphenoidal approach for anterior skull base meningioma：considerations in patient selection[J].Pituitary，2017，20（4）：1-8.

[7]谢洋，游凌云，吴桂卿，等.经鼻入路与经口入路鼻内窥镜腺样体手术对照研究[J].现代医院，2015，15（9）：32-33.

[8]陈露露，李健，苏贺先.神经内镜与神经导航辅助显微镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术的临床疗效对比分析[J].中国微侵袭神经外科杂志，2016，21（7）：307-309.

[9]丁观福，陈金明，王海滨，等.神经导航钻孔引流联合尿激酶治疗基底节脑出血的效果分析[J].中国当代医药，2017，24（31）：39-42.

[10]叶经纬，张立，钱晓波，等.神经导航辅助下经鼻蝶入路神经内镜切除垂体腺瘤22例临床分析[J].中国内镜杂志，2016，22（11）：92-94.

[11]纪涛，黄国栋，张协军，等.神经内镜经鼻蝶扩大入路切除鞍结节脑膜瘤[J].中华神经外科杂志，2018，34（6）：564.

[12]李勐，林大为，于德安，等.神经内镜与神经导航辅助显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术后视觉、嗅觉功能和激素水平对比分析[J].局解手术学杂志，2018，27（11）：53-56.

[13]黄朝阳，谢伟，曹志恺.神经导航辅助神经内镜经鼻蝶入路切除垂体瘤的疗效评价[J].广州医药，2018，49（5）：72-75.

[14] Belotti F，Doglietto F，Schreiber A，et al.Modular Classification of Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Approaches to Sellar Region：Anatomic Quantitative Study[J].World Neurosurg，2017，109：e281-e291.

[15]陈妮娜，王宁，刘立军，等.神经内镜与神经导航辅助显微镜下经鼻蝶入路切除垂体瘤的疗效比较[J/OL].中华神经创伤外科电子杂志，2019，5（1）：20.

[16]张传东，仇洪，兰展，等.神经内镜在颅内肿瘤手术的应用研究进展[J].现代医院，2018，18（8）：88-90，94.

[17]孙锦章，赵兵，李德坤，等.神經内镜联合神经导航辅助下经鼻腔蝶窦入路切除垂体腺瘤的疗效观察[J].安徽医学，2018，39（2）：200-202.

[18]叶新运，蒋秋华，杨瑞金，等.神经导航与内镜辅助下经蝶入路切除垂体腺瘤[J].中华神经外科疾病研究杂志，2015，14（3）：269-271.

[19]李显伟，邢立举，郭庆章，等.神经导航联合蝶鞍三维CT辅助在神经内镜下垂体腺瘤切除术的应用[J].中国微侵袭神经外科杂志，2015，20（8）：363-364.

[20]韦耀刚，张永福，周逸帆，等.经眉弓微骨窗入路显微手术切除鞍区肿瘤46例[J].中国医学创新，2017，14（26）：126-129.

[21]李洋，许健，王洋，等.神经导航及内镜辅助下经鼻蝶鞍区肿瘤显微切除的临床疗效分析[J].中国微侵袭神经外科杂志，2017，22（10）：448-450.

（收稿日期：2019-07-19） （本文编辑：周亚杰）