脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗中应用枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝的效果分析及对凝血功能和肾功能的影响

黄选辉

【摘要】 目的：比較枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝对脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗中的效果。方法：选取2018年1月-2019年5月本院收治的114例脓毒症急性肾损伤患者为研究对象，采用随机数字表法，将其分为研究组与常规组，每组57例。常规组在CRRT治疗过程中给予全身肝素化抗凝治疗，研究组在CRRT治疗过程中给予枸橼酸抗凝治疗。比较两组患者治疗前后的凝血功能、肾功能，同时比较两组患者的滤器使用寿命及不良反应发生情况。结果：治疗后，两组两组的PT与APTT均高于治疗前，且常规组上述指标均高于研究组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，两组患者的PLT值均低于治疗前，且常规组低于研究组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，两组患者BUN、Scr水平均低于治疗前，且研究组均低于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组滤器的平均使用寿命长于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，研究组的出血事件发生率为33.33%，显著低于常规组的3.51%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：经研究得知，脓毒症急性肾损伤患者在实施CRRT治疗时，应用枸橼酸抗凝的效果显著优于全身肝素化抗凝效果，能够改善患者的肾功能，延长滤器的使用时间，值得在临床中推广应用。

【关键词】 脓毒症急性肾损伤 CRRT治疗 枸橼酸抗凝 全身肝素化抗凝

Analysis of the Effect of Citrate Anticoagulation and Systemic Heparinized Anticoagulation in CRRT Treatment of Patients with Acute Renal Injury in Sepsis and Its Effect on Coagulation Function and Renal Function/HUANG Xuanhui. //Medical Innovation of China， 2020， 17（04）： 0-074

[Abstract] Objective： To compare the effect of anticoagulation of citrate and systemic heparinization on CRRT in patients with acute renal injury of sepsis. Method： A total of 114 patients with acute kidney injury with sepsis admitted to our hospital from January 2018 to May 2019 were selected as the study objects. According the random number table method， they were divided into the study group and the conventional group， 57 cases in each group. The conventional group was given systemic heparinized anticoagulant therapy during CRRT treatment， the study group was treated with anticoagulant citrate during CRRT. The coagulation function and renal function of the two groups of patients before and after treatment were compared， and the filter service life and adverse reactions of the two groups of patients were compared. Result： After treatment， both groups had higher PT and APTT than those before treatment， and the above indicators in the conventional group were all higher than those in the study group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， PLT values in both groups were lower than those before treatment， and the conventional group was lower than the study group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of BUN and Scr in both groups were lower than those before treatment， and the study group were lower than those in the conventional group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The average service life of the study group filters was longer than that of the conventional group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the incidence of bleeding events in the study group was 33.33%， significantly lower than the 3.51% in the conventional group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： According to the study， the anticoagulation effect of citrate is significantly better than that of systemic heparinization in the CRRT treatment of patients with acute renal injury of sepsis， which can improve the renal function of patients and prolong the use time of the filter. Therefore， it is worthy to be popularized in clinical practice.

[Key words] Sepsis acute renal injury CRRT treatment Citrate anticoagulation Systemic heparin anticoagulation

First-authors address： Huizhou Third Peoples Hospital， Huizhou 516002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.04.018

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，当机体受到感染时，便会产生一系列的应答反应，严重创伤、烧伤、休克以及感染等患者均极易产生该并发症[1]。相关资料显示，近几年脓毒症的发病率持续上升，并且其死亡率也随之不断增长。据统计，临床治疗过程中，有1/3以上的脓毒症能够诱发急性肾损伤（acute kidney injury， AKI），该疾病的死亡率高达70%，死亡人数明显多于非脓毒症急性肾损伤患者[2]。由此可以证实，早期诊断与治疗脓毒症急性肾损伤是减少急性肾损伤患者死亡人数的有效措施。目前，连续性肾脏替代治疗（CRRT）是治疗脓毒症急性肾损伤的主要措施，但是患者采用CRRT治疗过程中极易产生体外循环凝血，在CRRT治疗过程中，抗凝剂成为其治疗的重要因素[3]。当前使用最广泛的抗凝剂之一是肝素，可全身抗凝，但是大部分的临床研究结果显示，肝素虽然能够起到抗凝作用，但同时也增加了出血的危险性[4]。而枸橼酸作为近几年发现的一种新型抗凝方法，不仅抗凝效果明显，而且具有较高的安全性，在血液净化局部抗凝中的应用也越来越广泛[5]。本次研究通过对比分析枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝对脓毒症急性肾损伤患者在CRRT治疗中效果，旨在选择安全性更高、效果更佳的抗凝方式，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2019年5月本院收治的114例脓毒症急性肾损伤患者为研究对象，纳入标准：（1）患者的病情与国际改善全球肾脏病预后组织提出的急性肾损伤诊断标准以及欧洲危重症医学会的《重度脓毒症血症和脓毒症休克的治疗指南》中对脓毒症的诊断标准相吻合;（2）患者具有良好的治疗依从性。排除标准：（1）患者伴有影响肾功能的疾病;（2）患者自身具有肾脏疾病;（3）患者存在凝血障碍;（4）对枸橼酸、肝素过敏;（5）患者持续性低血压;（6）患者存在严重的肝功能障碍[6]。根据随机数字表法，将其分为常规组与研究组，每组57例。患者及其家属均在知情及自愿的条件下参与研究，并签署知情同意书，本次研究已通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法 患者均在研究前接受CRRT治疗，主要内容如下，（1）开机;（2）安装与预充;（3）设置针对性的治疗参数：低血压患者暂时不需要设置超滤量，待患者上机平稳后方可根据患者的血压进行设置;（4）连接患者：在患者的颈内或锁骨下静脉位置留置导管，此时患者需戴口罩，同时医护人员需严格监测患者的生命体征，并调节患者的血流量。待机器进入治疗状态后，医护人员需实时记录血液净化记录单[7-8];（5）监测治疗过程：医护人员需要严格监测患者治疗过程中的体温、心率、血压、呼吸以及患者的神志情况，当患者产生烦躁等情况时，应及时做好安全性约束。此外，需要严格观察血液净化技术的并发症;（6）补充置换液[9-10]：①可以采用前稀释法，即当患者出现血液阻力小、滤过率稳定、残余血量小或者蛋白覆盖层形成困难等表现，则应该降低其血液黏稠度与滤器内的凝血。也可采用后稀释法，虽然该方式的清除率高，但是极易引发凝血;（7）设置置换液的温度：按照患者的实际情况进行设置，通常其温度保持在36.5～37.5 ℃。

虽然CRRT设备多数具有加温装置，但是加温速度与置换液的补充速度很难匹配，因此置换液的温度很难一直保持在与患者体温接近的程度，实施CRRT治疗的整个过程中，患者经常会感到很冷，此时应特别注意患者保暖问题，维持机体正常体温[11]。常规组在CRRT治疗过程中实施全身肝素化抗凝治疗，选用肝素钠注射液（生产厂家：上海上药第一生化药业有限公司，批准文号：国药准字H31022051，规格：2 mL︰12 500单位）静脉滴注。进行静脉滴注时初始剂量为5 000～ 10 000单位，之后，或按体重每4小时100单位/kg，用氯化钠注射液稀释后应用。研究组在CRRT治疗过程中实施枸橼酸抗凝治疗，采用输血用枸橼酸钠注射液（生产厂家：上海输血技术有限公司，批准文号：国药准字H20043860，规格：4.0%），输血时防止血凝，每100 mL全血中加入2.5%枸椽酸钠溶液10 mL，可使血液不再凝固。常规组与研究组的治疗疗程均为14 d。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组患者治疗前后的凝血酶原时间（PT）与活化部分凝血时间（APTT）;（2）比较两组患者治疗前后的血小板计数（PLT）;（3）比较两组患者治疗前后的尿素氮（BUN）与外周血肌酐（Scr）水平;（4）比较两组患者治疗后的滤器使用寿命;（5）比较两组患者的不良反应发生情况，包括出血事件、代谢性碱中毒以及低血钙发生情况[12-13]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 常规组男32例，女25例;年龄48～65岁，平均（57.1±2.2）岁。研究组男29例，女28例;年龄45～63岁，平均（56.3±2.3）岁。两组患者性别、年龄方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者治疗前后PT与APTT比较 治疗前，两组PT与APTT比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组兩组的PT与APTT均高于治疗前，且常规组上述指标均高于研究组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组患者治疗前后PLT比较 治疗前，两组患者PLT比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者的PLT值均低于治疗前，且常规组低于研究组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组患者治疗前后的肾功能比较 治疗前，两组患者BUN、Scr水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者BUN、Scr水平均低于治疗前，且研究组均低于常规组，差异均有统计学意义。见表3。

2.5 两组患者滤器的使用寿命比较 研究发现，研究组滤器的平均使用寿命为（35.67±2.8）h，长于常规组滤器的平均使用寿命（28.3±2.1）h，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.6 两组患者治疗后不良反应发生情况比较 治疗后，研究组的出血事件发生率为33.33%，显著低于常规组的3.51%，差异有统计学意义（P<0.05）。但是，两组患者代谢性碱中毒及低血钙的发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

大部分的研究结果显示，脓毒症是引发AKI的关键因素，并且AKI也是脓毒症患者死亡率高的主要因素，证实两者之间具有密切的联系[14-15]。有关临床研究结果显示，针对脓毒症AKI患者实施早期诊治能够降低患者的死亡率，并且在治疗过程中给予抗凝剂治疗，可减少患者的不良反应发生率[16-17]。近几年主要使用的两种抗凝剂便是枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝[18]。本研究对两种抗凝剂的效果进行了比较分析。本研究结果显示，（1）治疗后，两组两组的PT与APTT均高于治疗前，且常规组上述指标均高于研究组，差异均有统计学意义（P<0.05）;（2）治疗后，两组患者的PLT值均低于治疗前，且常规组低于研究组，差异均有统计学意义（P<0.05）;（3）治疗后，两组患者BUN、Scr水平均低于治疗前，且研究组均低于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）;（4）研究组滤器的平均使用寿命长于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）;（5）治疗后，研究组的出血事件发生率为33.33%，显著低于常规组的3.51%，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，对脓毒症AKI患者CRRT治疗中应用枸橼酸抗凝进行抗凝治疗，能够改善患者的肾功能以及凝血功能，同时减少不良反应的发生率，为今后的临床治疗提供了理论依据。

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（收稿日期：2019-08-12） （本文编辑：姬思雨）