病例跟踪法在急危重症医学生临床实践的效果分析

杨兴官，李博，胡占升

(锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

急危重病医学专业性强，涉及多学科交叉，病情变化快且复杂、化验指标繁多，短时间实践教学无法达到预期效果，学生缺乏学习兴趣，效果不佳。对于一些非本专业的临床实习医学生，基本无较系统的临床实践经验，在现有的临床教学实践课程中觉得无从下手，而从事急危重病医学的医生需要迅速掌握病情从而做快速和明确的诊断，给予最有效的治疗，这样的工作环境致使带教老师无法像其它专科那样进行详细的讲解和试教，指导学生直接处理急危重症的情况更是少之又少。为改变传统教学方法，本文采用病例跟踪法教学模式，充分发挥学生的主观能动性，体现了医学教育的实践性和临床化，探索适合中国国情的具有临床综合素质的急危重症医学人才，具有一定的现实意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择我校2013级23、24班麻醉专业学生，23班为实验组，24班为对照组。对两组学生的年龄、学习经历及成绩相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 教学模式的构建 对照组采用传统灌输授课式教学方法，按照实习教学大纲要求集中全体学生上大课，以“教师-教室-教材”为中心的授课模式；实习为2 w的重症见习，跟随带教老师诊治病人。

实验组进行教学改革，以临床技能和实践技能培训为主体，在保证理论课学时不变的同时，教学模式采用“理论教学-跟踪病例-实训教学”的模式，将实践技能和临床技能培训引入理论课教学中，实习时间为2 w。

1.3 教学改革方法 病例采用的是临床上感染性休克的患者需要行容量复苏治疗的相关病例。重点在于解决学生如何针对感染性休克患者进行早期目标导向性治疗(EGDT)方案、抗生素降阶梯治疗方案、血糖控制方案等一系列集束化治疗方案。采用病例跟踪法从学生利用每次实习时间到病房观察并采集病人信息，将患者的化验结果、一般生命体征记录下来，完成日常病程记录的书写，分析存在的问题，并提出相应措施，告知带教老师进行批阅。时间设定为从病人入住重症监护病房到转出病房的时间。在跟踪结束完成一份病例跟踪报告。

1.4 教学效果评价

1.4.1 问卷调查评价 向两组学生发放内容包括教学方法能否引起自己的学习兴趣、集中注意力，促进理论知识理解及提高危重症急救临床技能操作的问卷调查表。

1.4.2 试卷考核评价 在试卷形式的考核中，分别统计比较我校2013级两个班学生的基础知识型和临床操作应用型考题的正确率。

2 调查结果

2.1 两组间考试考核成绩比较 实验组与对照组学生在理论考试成绩的比较上，差异无统计学意义(P>0.05)，在危重症急救临床技能考核成绩的比较上差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组学生考试考核成绩比较

2.2 两组学生问卷调查结果 在能否引起学生学习兴趣、集中注意力，促进理论知识理解及提高急危重症急救临床技能操作等方面的调查中，实验组学生给予积极肯定回答的比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组学生问卷调查满意率比较

3 讨 论

3.1 目前急危重症医学实习教学中存在的问题 急危重症医学课程是医学高等教育中不可或缺的一部分，同样也是新时期医学知识体系中的重要组成部分，提升急危重症医学临床教学质量，增加教学效果，加强教学管理是医学院校教学医院的主要任务。作为新型学科的重症医学学科迫切的需要培养技术学术人才，其对于学科的发展十分重要，但目前国内的重症医学教学薄弱且无较系统全面的教学模式[1]。

重症医学是涵盖内外科、妇产科、病理、生理等多学科专业知识融合的科室，还涉及氧代谢监测、机械通气、人工气道管理、血液净化等多种临床技能，不仅需要全面的基础理论知识、还需要严密的逻辑思维能够全面的分析病情，即时的处理问题及解决问题的能力[2]。作为一门新兴起的综合学科，重症医学具有起病急、情况危、病情重的特点，且涉及全身多器官脏器、多系统，是多学科相互交叉的一门学科，其中部分理论知识如休克、心脏骤停、意识不清等均在内科学、外科学、病理生理学等五年制医学教材中已有基本讲解，但缺乏系统性及完整性。所以为了提高学生的学习主观能动性从而提高教学质量尽量避免按常规进行重复教学，提升学生的学习新鲜感正确识别和处理急危重症，掌握急危重症医学独特的临床思维方式、知识体系和基本的急救临床技能，将为培养学生成为专业素质好、技能强的实用型人才奠定良好的实践基础[3]。

3.2 相关的教学模式的探讨 传统的灌输式教学法是以应试教育为主导，在临床教学过程中要充分发挥医学生的主动性和积极性，变被动学习为主动学习，将灌输型教学法变为“以跟踪时间为线索”的病例跟踪法，可以让学生迈出校园，走进医院，贴近患者，跟踪病例，在鲜活的临床实践中锻炼能力，从而培养学生的自主学习能力、创新能力，培养学生在临床工作中的分析和处理问题能力，更好的在短暂的重症医学科实习时间对重症医学相关知识进行学习，充分利用丰富的临床教学资源是学生在有限的实习时间，培养学生自主学习能力、创新能力，建立临床思维模式，培养学生在临床工作中分析和处理问题的能力[4]。让学生更好地将书本知识转化为自身经验。为学生在今后的工作中打下坚实的基础，缩短成为合格医师培训的时间，节约社会资源，病例跟踪法必将成为急危重病医学科临床教学的重要教学模式。3.3 加强师资力量 教育是人才培养的核心，而教育的关键是师资力量，加强师资力量是培养高素质人才的关键。打破传统的师生关系，倡导将学生学习的主体性和教师教学的启发性有机结合起来。除了定期予以临床医师进行教学培训，选定优秀而有责任心的临床医师作为带教老师，采用高质量且合理的教案进行授课；除此之外还应该提高临床医师的教育积极性。由于重症医学医生工作节奏较快，工作繁忙，所以带教积极性不高，缺乏个体化的带教方法；学生见习过程不主动、缺乏自信等，导致对患者的关注度差，跟患者家属交流的情况更是少之又少。而病例跟踪法改变了以“教师、教材”为中心的教学模式，树立以学生为本的指导思想，提倡学生参与、体验、亲身实践、独立思考。从而实现学习方式和教学理念的转变。使学生高度融合到临床实践中，提高了责任感，更好的诊治患者。3.4 临床技能和实践能力培训 让学生尽快的熟悉重症监护病房的工作环境和工作方式，使医学生初入科室学习的陌生及畏惧变为提升学生的学习热情，除了介绍ICU的工作环境，常用设备，例如呼吸机，心电监护仪，血气分析仪，辅助排痰机，等的使用方法；还应让同学们多熟悉影像读片，血气分析，中心静脉压及有创动脉压监测等临床操作技能。让同学们能更好的融入ICU的环境中。带教老师除了进行幻灯片教学外，为了能更好的让学生熟悉操作并且独立起来，可以在医疗仪器旁边操作边讲解，进行手把手的演示，让学生自主操作，互相探讨体会并指出存在的疑惑，教师予以解答及点评。相对于其他临床科室，危重症医学更加强调多系统、多脏器、多学科，同一患者的呼吸、循环及神经等多系统都存在着不同的问题，因此“整体思维”是重症医学的学习及临床实践的核心，在不同专科同时出现一系列问题的时候，我们要分清主要矛盾和次要矛盾，抓住主要矛盾，同时兼顾次要矛盾，从而处理好多个系统之间的关系，解决患者最棘手最致命的问题。要将这种“整体思维”融入到临床教学中，体现出重症医学专业的与众不同之处，让学生用最少的时间抓住科室的核心思维，从而更好的了解这门学科。

除了掌握基本的临床思维及临床技能外，医患之间的沟通也是课外学习的一大重点，随着时代的日益进展，医患纠纷成为时下关注的舆论焦点；如何更好的做好临床治疗工作，除了医生自己的医疗水平以外，更离不开家属的配合。医患沟通是撑起医生与患者的关键桥梁，医学生在学好怎样救治病人的基础上还应该学习如何提高医患沟通的能力，良好的医患沟通不仅有利于患者的病情救治，也是医生的自我保护，避免医患矛盾，是医生终生需要学习的课题，而且我们重症医学科隔开了患者与家属的距离，更突显出医生与家属沟通的重要性，和谐健康的医患关系为医学生毕业后独立开展工作奠定了更良好的基础[5]。医患沟通时尽量安排学生的观摩和旁听，可以培养出学生们仔细观察和换位思考的能力，为学生增加一些沟通经验[6]。除此之外，还要给学生传授一些沟通技巧，提高学生的全面素质。

总之，危重症医学生的临床实习带教老师不但自身要有扎实的理论知识和过硬的临床技能，还要不断的摸索出适合学生临床实践的教学方法，使ICU临床教学质量进一步提升一个高度，培养出更多的合格的具有高素质的临床医学人才。